Główny Olej

Lymphogranulomatosis: leczenie podstawowe, chemioterapia

Chemioterapia jest głównym sposobem leczenia limfogranulomatozy stopnia III i IV, a także masywnych ognisk nowotworowych. Jest on również stosowany we wczesnych stadiach, w szczególności w obecności powszechnych objawów i u pacjentów z ryzykiem, zwykle w połączeniu z radioterapią. Wybór często zależy od chęci uniknięcia odległych komplikacji. Pojawienie się schematu ABVD, który nie zaburza płodności i nie zwiększa ryzyka wtórnych białaczek, pozwoliło nam zrezygnować z poprzedniego schematu MORR i rozszerzyć chemioterapię na wczesne stadia choroby, jednocześnie odmawiając laparotomii. Oczekuje się, że bardziej agresywne programy poprawią wyniki (na przykład BEACOPP). Leczenie podtrzymujące nie jest wskazane.

Schematy chemioterapii limfogranulomatozy podano w dodatku D-1. Systemy te powinny być ściśle przestrzegane, ponieważ opóźnienie przerw i zmniejszenie dawek znacznie pogarsza wyniki. Powrót do zdrowia zależy zarówno od całkowitej dawki, jak i intensywności leczenia. Schematy drugiej i trzeciej linii podano w dodatku D-3.

Schematy MORR i CORR (załącznik D-1, str. I). Większość lekarzy nie przepisuje winkrystyny ​​w dawce większej niż 2 mg, chociaż jest to sprzeczne z zaleceniami National Cancer Institute. Leczenie prowadzi się aż do całkowitej remisji, a następnie jeszcze dwóch kursów (ale nie mniej niż 6 kursów); następny kurs rozpoczyna się 29 dnia od początku poprzedniego:

- Częstość całkowitych remisji w leczeniu III i IV stopnia w schemacie MORR wynosi 70–80%, z czego około 60–70% jest długotrwałych; po 42 miesiącach nawroty są rzadkie. Dziesięcioletnie przeżycie bez nawrotów w stadiach IIIA i IVA przekracza 80%. Wyniki leczenia w niewielkim stopniu zależą od wariantu histologicznego choroby Hodgkina.

- Głównym skutkiem ubocznym schematu MORR są nudności i wymioty. Ponadto występuje depresja krwi, neuropatia, bezpłodność, białaczka wtórna. Uważa się, że schemat COPP (cyklofosfamid zamiast chlorometyny) jest lepiej tolerowany.

Schemat ABVD (Załącznik D-1, str. I) daje lepsze wyniki w porównaniu z MORR, rzadko powikłanym niepłodnością i białaczkami wtórnymi. Czasami rozwija się kardiomiopatia antracyklinowa i częściej zapalenie płuc wywołane bleomycyną. Ryzyko powikłań wzrasta wraz z napromieniowaniem śródpiersia. Schemat ABVD stosuje się zamiast schematu MORR jako pierwszą linię chemioterapii:

- Leczenie odbywa się w całości według tych samych zasad, co w schemacie MORR: 6-8 kursów trwających 4 tygodnie i 2 kursy po osiągnięciu remisji.

- Należy uważnie monitorować czynność oddechową. Pojawienie się duszności, zapalenia płuc lub zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej płuc o ponad 40% wymaga usunięcia bleomycyny. W przypadku zapalenia płuc wywołanego bleomycyną przepisywane są glikokortykoidy.

- W przypadku chorób serca w wywiadzie oraz u pacjentów, którzy otrzymali dużą całkowitą dawkę doksorubicyny, należy ściśle monitorować hemodynamikę.

Zmienny schemat MOPP / ABVD przez 12 miesięcy został po raz pierwszy zastosowany przez włoskich badaczy, którzy odkryli, że takie leczenie zwiększa częstość całkowitych remisji i przeżycia bez nawrotów w stadium IV choroby w porównaniu z MORP. W Stanach Zjednoczonych terapia ta jest zwykle przeprowadzana przez 6-8 miesięcy.

Schemat hybrydowy MOPP / ABV (załącznik D-1, str. I). Kanadyjscy naukowcy połączyli dwa skuteczne schematy (bez dakarbazyny) w jeden i uzyskali doskonałe wyniki leczenia przez co najmniej 8 miesięcy. Jednak próbując potwierdzić te wyniki, naukowcy napotkali szereg niewyjaśnionych zgonów i zrezygnowali z tego schematu.

Intensywne schematy chemioterapii zostały wprowadzone w życie w celu poprawy wyników leczenia, zwłaszcza ryzyka. Jednak korzyści z tych programów są nadal niejasne.

- BEACOPP Scheme (Załącznik D-1, str. III). Badania kliniczne wykazały przewagę tego trzytygodniowego schematu leczenia nad COPP / ABVD. Zwiększanie dawek w tym schemacie zwiększa częstość remisji, ale wymaga użycia czynników wzrostu i może zwiększać ryzyko wtórnych białaczek. Jeśli chodzi o wpływ na dane dotyczące płodności, nie wystarczy.

- Schemat „Stanford V” (załącznik D-1, str. III). Ten schemat z cotygodniowym podawaniem leków dawał doskonałe wyniki w fazie II badań klinicznych, nie potwierdzone przez randomizowane badania.

- Stosuje się chemioterapię wysokodawkową z autotransplantacją komórek macierzystych podczas pierwszej remisji, ale skuteczność nie została wystarczająco zbadana.

- Duże randomizowane badanie wykazało, że w późnych stadiach choroby Hodgkina schemat ABVD nie jest gorszy pod względem wydajności od schematu naprzemiennego MOPP / ABVD, a także jest bardziej skuteczny i mniej toksyczny niż schemat MORR. Dlatego ABVD jest teraz używany jako schemat pierwszej linii.

- W innym randomizowanym badaniu porównującym schemat COPP / ABVD z BEACOPP w standardowych i wysokich dawkach (Diehl i wsp., 2003), pięcioletnie współczynniki przeżycia bez nawrotu wynosiły odpowiednio 69, 76 i 87%. Ogólny wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosił 83% u pacjentów, którzy otrzymali COPP / ABVD, 88% u pacjentów otrzymujących BEACOPP w standardowych dawkach i 91% u pacjentów podwyższonych. Zwiększenie dawek poprawiło wyniki leczenia przede wszystkim w grupie ryzyka, więc dla tych pacjentów terapia powinna rozpocząć się od jednej z opcji BEACOPP.

Leczenie skojarzone jest szeroko stosowane we wczesnych stadiach choroby. Jego zaletą jest ograniczenie radioterapii do dotkniętych obszarów, co zmniejsza całkowitą dawkę ogniskową i ryzyko długotrwałych powikłań:

- W stadium I i 11 choroby Hodgkina bez masywnych zmian, skrócona chemioterapia jest uzupełniana przez napromienianie dotkniętych obszarów.

- Z resztkowym guzem zamiast dużych ognisk guza po pełnym przebiegu chemioterapii, dotknięte obszary są napromieniowywane jako konsolidacja. U pacjentów z całkowitą remisją po chemioterapii wydaje się to niepraktyczne.

http://humbio.ru/humbio/pronc/000c09c1.htm

Schematy leczenia choroby Hodgkina

Lymphogranulomatosis jest chorobą układu limfatycznego. Lymphogranulomatosis występuje 3 razy częściej w rodzinach, w których tacy pacjenci zostali już zarejestrowani, w porównaniu z rodzinami, w których nie byli.

Przyczyny choroby Hodgkina nie są w pełni poznane. Niektórzy eksperci uważają, że choroba Hodgkina jest związana z wirusem Epsteina-Barra.

Objawy choroby Hodgkina

Objawy choroby Hodgkina są bardzo zróżnicowane. Zaczynając od węzłów chłonnych, bolesny proces może rozprzestrzenić się na prawie wszystkie narządy, czemu towarzyszą różne wyraźne objawy zatrucia (osłabienie, letarg, senność, bóle głowy).

Dominująca porażka określonego organu lub układu determinuje obraz choroby.

Pierwszym objawem chłoniaka Hodgkina jest zwykle zwiększenie liczby węzłów chłonnych; w 60-75% przypadków proces rozpoczyna się w węzłach chłonnych szyjno-nadobojczykowych, nieco częściej po prawej stronie. Z reguły wzrostowi węzłów chłonnych nie towarzyszy naruszenie stanu zdrowia pacjenta. Powiększone węzły chłonne są ruchome, nie przylutowane do skóry, w rzadkich przypadkach bolesne. Stopniowo, czasem gwałtownie, łączą się w duże formacje. Niektórzy pacjenci odczuwają ból w powiększonych węzłach chłonnych po wypiciu.

U niektórych pacjentów choroba zaczyna się od wzrostu węzłów chłonnych śródpiersia. Wzrost ten można przypadkowo wykryć za pomocą fluorografii lub przejawiać się w późniejszych okresach, gdy wielkość formacji jest znaczna, kaszel, duszność, rzadziej - ból za mostkiem.

W rzadkich przypadkach choroba zaczyna się od wyizolowanej zmiany w węzłach chłonnych blisko aorty. Pacjent skarży się na ból w okolicy lędźwiowej, występujący głównie w nocy.

Czasami choroba zaczyna się ostro od gorączki, nocnych potów, szybkiej utraty wagi. Zazwyczaj w tych przypadkach pojawia się później niewielkie powiększenie węzłów chłonnych.

Najczęstszą lokalizacją choroby Hodgkina jest tkanka płuc. Uszkodzeniom płuc zazwyczaj nie towarzyszą objawy zewnętrzne. Dość często, gdy wykrywa się limfogranulomatozę, gromadzi się płyn w jamach opłucnowych. Z reguły jest to oznaka konkretnej zmiany opłucnej, czasami widocznej podczas badania rentgenowskiego.

Porażka opłucnej występuje zwykle u pacjentów z limfogranulomatozą z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia lub ogniskami w tkance płucnej. Guz w węzłach chłonnych śródpiersia może kiełkować w sercu, przełyku, tchawicy.

Układ kostny jest tak częsty jak tkanka płuc, lokalizacja choroby we wszystkich wariantach choroby. Kręgi są częściej dotknięte, następnie mostek, kości miednicy, żebra, rzadziej - kości rurkowe. Zaangażowanie kości w proces objawia się bólem, diagnoza radiologiczna jest zwykle opóźniona. W pojedynczych przypadkach uszkodzenie kości (mostka) może stać się pierwszym widocznym objawem choroby Hodgkina.

Uszkodzenie wątroby spowodowane dużą zdolnością kompensacyjną tego narządu stwierdza się późno. Nie ma charakterystycznych oznak specyficznego uszkodzenia wątroby.

Przewód pokarmowy z reguły cierpi po raz drugi z powodu kompresji lub kiełkowania guza z dotkniętych węzłów chłonnych. Jednak w niektórych przypadkach zmiany limfogranulomatyczne żołądka i jelita cienkiego. Proces zwykle dotyczy warstwy podśluzówkowej, nie powstaje wrzód.

Czasami występują uszkodzenia centralnego układu nerwowego, głównie rdzenia kręgowego, powodują one poważne zaburzenia neurologiczne.

Bardzo często z chorobą Hodgkina, różne zmiany skórne: drapanie, objawy alergiczne, suchość.

Prawie wszyscy pacjenci zauważają mniej lub bardziej pocenie się. Ciężkie nocne poty, zmuszające mnie do zmiany bielizny, często towarzyszą okresom gorączki i wskazują na poważną chorobę.

Swędzenie skóry występuje u około jednej trzeciej pacjentów. Jej nasilenie jest zupełnie inne: od łagodnego świądu w obszarach powiększonych węzłów chłonnych do rozległego zapalenia skóry z drapaniem po całym ciele. Takie swędzenie jest bardzo bolesne dla pacjenta, pozbawia go snu, apetytu, prowadzi do zaburzeń psychicznych. Wreszcie utrata masy ciała towarzyszy ciężkim zaostrzeniom i końcowym etapom choroby.

Diagnostyka

Nawet przy dość przekonującym obrazie klinicznym, tylko badanie histologiczne wykrywające ziarniniaka chłonnego pozwala w końcu potwierdzić diagnozę. Diagnozę morfologiczną można uznać za wiarygodną tylko wtedy, gdy w wersji histologicznej występują komórki Berezovsky-Sternberg.

Analiza histologiczna nie tylko potwierdza i ustala chorobę, ale także określa jej wariant morfologiczny. Diagnoza morfologiczna choroby Hodgkina jest uważana za niekwestionowaną, jeśli jest potwierdzona przez trzech morfologów. Czasami uzyskanie materiału do badania histologicznego jest skomplikowane przez lokalizację zmian w węzłach chłonnych śródpiersia lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Aby zdiagnozować chorobę, która spowodowała wzrost tylko węzłów chłonnych śródpiersia, stosuje się diagnostyczne otwarcie jamy klatki piersiowej.

Lokalizacja limfogranulomatozy tylko w węzłach zaotrzewnowych jest niezwykle rzadka, ale w takich przypadkach wymagane jest histologiczne potwierdzenie diagnozy, to znaczy, pokazane jest otwarcie diagnostyczne jamy brzusznej.

Zaangażowanie węzłów chłonnych śródpiersia, korzeni płuc, tkanki płuc, opłucnej i kości w procesie jest wykrywane za pomocą badań rentgenowskich, w tym tomografii komputerowej. Limfografia jest stosowana do badania węzłów chłonnych paraaortalnych.

Metoda skanowania zaotrzewnowych węzłów chłonnych nie jest wystarczająco dokładna (odsetek odpowiedzi fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych osiąga 30-35%). Najlepszą metodą jest limfografia z kontrastem bezpośrednim (błąd metody 17-30%). Określenie stadium choroby odbywa się za pomocą dodatkowych metod badawczych, które obejmują:

  • badanie lekarskie
  • prześwietlenie klatki piersiowej
  • biopsja przezskórna szpiku kostnego
  • skany wątroby, śledziony i radionuklidów
  • angiografia kontrastowa

Leczenie choroby Hodgkina

Nowoczesne metody leczenia choroby Hodgkina opierają się na koncepcji uleczalności tej choroby. Podczas gdy limfogranulomatoza pozostaje zmianą miejscową kilku grup węzłów chłonnych (stadium 1-2), można ją wyleczyć promieniowaniem. Wyniki długotrwałego stosowania polichemoterapii do granicy tolerancji zdrowych tkanek sugerują wyleczenie we wspólnym procesie.

Radykalna radioterapia, czyli radioterapia na początku choroby w dawkach 35-45 Gy na ognisko dla wystarczających obszarów (szerokie pola, w tym wszystkie grupy węzłów chłonnych i drogi odpływu), z wystarczająco wysoką energią wiązki (terapia megawoltowa), może całkowicie wyleczyć 90 % pacjentów z ograniczonymi formami choroby. Wyjątkiem są pacjenci w stadium 1-2, w którym węzły chłonne śródpiersia stanowią ponad 1/3 średnicy klatki piersiowej. Pacjenci ci powinni otrzymać dodatkową chemioterapię.

Chemioterapia jest przepisywana w momencie diagnozy. Używaj także radioterapii. Wielu hematologów uważa, że ​​konieczne jest połączenie chemioterapii i radioterapii.

Właściwe traktowanie pierwszego etapu może doprowadzić do pełnego wyzdrowienia. Chemioterapia i promieniowanie wszystkich grup węzłów chłonnych są bardzo toksyczne. Pacjenci są trudni do tolerowania leczenia z powodu częstych działań niepożądanych, w tym nudności i wymiotów, niedoczynności tarczycy. niepłodność, wtórne zmiany szpiku kostnego, w tym ostra białaczka.

Schematy leczenia choroby Hodgkina

  • MOPP - Mustagen, Oncovir (Winkrystyna), Procarbazyna, Prednizon. Zastosuj co najmniej przez 6 cykli plus 2 dodatkowe cykle po osiągnięciu całkowitej remisji.
  • ABCD - adriamycyna (doksrubicyna), bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna. Ten schemat jest wysoce skuteczny u pacjentów z nawrotami. W chemioterapii skojarzonej najczęściej stosowanym schematem jest ABCD.
  • MUPP (podobnie jak w schemacie MOPP, onkowinę zastępuje się winblastyną w dawce 6 mg / m2).

Jeśli terapia nie jest skuteczna lub wystąpi nawrót w ciągu roku po osiągnięciu remisji, pacjent otrzymuje skuteczniejszą terapię - DexaBEAM: gdzie Deha jest deksametazonem, B to BCNU, E to fazowe, A to aracen (cytosar), M to melfolan. Przeprowadź 2 kursy. Jeśli efekt zostanie uzyskany, wówczas pobiera się szpik kostny lub komórki macierzyste krwi, a samemu pacjentowi wykonuje się autoprzeszczep. W przeciwnym razie jest zły wynik.

Prognoza

Największą wartością w rokowaniu dla limfogranulomatozy jest stadium choroby. U pacjentów w stadium 4 choroby obserwuje się 75% pięcioletnie przeżycie u pacjentów w stadium 1-2, 95%. Prognostycznie oznaki zatrucia są słabe. Wczesne objawy niekorzystnego przebiegu choroby są „biologicznymi” wskaźnikami aktywności. Wskaźniki aktywności biologicznej obejmują:

  • wzrost całkowitego badania krwi ESR powyżej 30 mm / h,
  • zwiększenie stężenia fibrynogenu o ponad 5 g / l,
  • alfa-2-globulina więcej niż 10 g / l,
  • haptoglobina więcej niż 1,5 mg%,
  • cerruloplazmina powyżej 0,4 jednostek gaszenia.

Jeśli co najmniej 2 z tych 5 wskaźników przekroczy określone poziomy, wówczas stwierdza się aktywność biologiczną procesu.

http://therapycancer.ru/limfoma/911-skhemy-lecheniya-limfogranulematoza

Bezbolesne uderzenie w szyję może być niebezpieczną chorobą.

W 1832 r. Naukowiec Hodgkin opisał dziwną chorobę, której towarzyszył silny wzrost węzłów chłonnych, gorączka i poważne wyczerpanie. Choroba rozwijała się powoli, wpływała na inne narządy, nie reagowała na leczenie i zwykle kończyła się śmiercią pacjenta. Choroba wkrótce stała się znana jako „limfogranulomatoza” lub choroba Hodgkina. Czym jest ta choroba, jakie są jej głęboko zakorzenione przyczyny i manifestacje i jak się ją dzisiaj traktuje?

Czym jest choroba Hodgkina

Lymphogranulomatosis jest rzadką chorobą nowotworową tkanki węzłów chłonnych, która prowadzi do powstania guza olbrzymiokomórkowego w węzłach chłonnych i innych tkankach łącznych i narządach.

  • Dotyczy to przede wszystkim narządów krwiotwórczych, które oprócz węzłów chłonnych obejmują: szpik kostny, wątrobę, śledzionę, grasicę.
  • Częstość występowania choroby wynosi około jednego procenta, czyli do pięciu przypadków na 1 milion osób.
  • Częściej cierpią przedstawiciele rasy kaukaskiej.
  • Statystyki dotyczące płci w patologii wykazują większą częstość wśród mężczyzn (półtora do dwóch razy więcej niż kobiet).
  • Kryteria wieku: limfogranulomatoza jest rozpoznawana u dzieci i dorosłych, ale u dorosłych jest jeszcze nieco bardziej powszechna.

Patogeneza choroby Hodgkina (limfogranulomatoza).

Główną przyczyną powstawania chłoniaka Hodgkina są mutacje limfocytów (najczęściej typu B) - komórek układu odpornościowego, które wytwarzają przeciwciała niezbędne do zwalczania obcych obiektów (komórek rakowych i wirusów).

Limfocyty i ich rola w patogenezie choroby Hodgkina

Limfocyty są jednym z typów komórek odpornościowych w leukocytach krwi. Istnieją trzy typy limfocytów:

  • Limfocyty B, które zapamiętują przeciwnika na twarzy i wytwarzają przeciwciała.
  • Limfocyty T: rozpoznają i eliminują specyficzne komórki nowotworowe (zwane zabójczym T), regulują odpowiedź immunologiczną.
  • Limfocyty NK - zabijają komórki guzów i wirusów.

Mutacje limfocytów prowadzą do tego, że komórki nowotworowe przestają być przez nie rozpoznawane i zapamiętywane, dzięki czemu te ostatnie rozszerzają się do gigantycznych rozmiarów: takie ogromne atypowe struktury nazywane są komórkami Reed-Berezovsky-Sternberg i są głównym znakiem diagnostycznym choroby Hodgkina.

W pierwotnym węźle chłonnym (LU) nowotwór mezenchymalny zaczyna rosnąć. Prowadzi to do:

  • zwiększyć i zmienić strukturę tkanki łącznej dotkniętej LU;
  • zwłóknienie i tworzenie ziarniniaka;
  • rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych w układzie limfatycznym i krążenia;
  • zmiany we krwi;
  • tworzenie ognisk patologicznych w innych węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych.

Patologiczne typy chłoniaków

Cztery typy nowotworów są określane histologicznie:

  • Klasyczny chłoniak, składający się z limfocytów B.
  • Chłoniak guzkowy ze zmianami twardzinowymi w tkankach LN (najczęściej rozpoznawany w węzłach śródpiersia).
  • Komórka mieszana L. (histologia ujawnia wszystkie typy leukocytów): mieszana limfogranulomatoza komórkowa jest diagnozowana głównie u dzieci i osób starszych.
  • Zubożony węzeł chłonny (siatkowata postać chłoniaka): tkanki LU są całkowicie zastąpione włóknistymi, a funkcje są nieodwracalnie utracone.

Przyczyny choroby Hodgkina

Zgodnie z nowoczesną wersją naukową chłoniak Hodgkina jest uznawany za wirusową chorobę zakaźną: wirus Epsteina-Barra jest uważany za jedną z głównych przyczyn patologii. AIDS i genetyczna dziedziczność mogą również przyczyniać się do choroby Hodgkina.

Ten punkt widzenia poprzedziły lata obserwacji pacjentów i nosicieli wirusa Epsteina-Barra, pacjentów z zespołem niedoboru odporności, a także tych, u których w rodzinie występuje choroba Hodgkina.

Objawy choroby Hodgkina

Choroba Hodgkina często zaczyna się od porażki pierwszego LU szyjki macicy i nadobojczykowego.

Późniejszy znak chłoniaka jest przejściem do śródpiersia LU: występuje to w prawie połowie przypadków. W późnych stadiach choroby Hodgkina zaczynają się zmiany patologiczne w narządach wewnętrznych i objawy ogólnoustrojowego procesu złośliwego.

Objawy kliniczne

Ze względu na fakt, że powiększone węzły chłonne ściskają oskrzela, przełyk, ściany naczyń krwionośnych, istnieje zróżnicowany obraz kliniczny:

  • pacjent może być dręczony przez kaszel, duszenie;
  • występuje dysfagia (trudne do połknięcia pożywienie);
  • pojawiają się obrzęki (w przypadku kompresji górnych pustych żył twarz może puchnąć;
  • nieprawidłowości w przewodzie pokarmowym (biegunka, zaparcie, niedrożność);
  • rzadko możliwe zaburzenia w pracy ośrodkowego układu nerwowego i nerek.

Objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych

Gdy występuje choroba Hodgkina:

  • powiększona wątroba i śledziona;
  • uszkodzenie płuc (10% przypadków);
  • rozwój niedokrwistości aplastycznej;
  • patologiczne złamania kości;
  • objawy dermatozy, świądu (przyczyną jest zwiększenie stężenia bilirubiny).

Objawy ogólnoustrojowe w chłoniaku

  • temperatura do 40;
  • uczucie chłodu;
  • nadmierne pocenie się;
  • słabość, wyczerpanie, spadek odporności (w późniejszych etapach).

Podatność na inne infekcje wzrasta:

  • półpasiec;
  • kandydozyskoza;
  • ospa wietrzna;
  • toksoplazmoza;
  • atypowe zapalenie płuc;
  • zapalenie opon mózgowych itp.

Etap Lymphogranulomatosis

LGM ma cztery etapy:

  • Pierwszy stopień - porażka LU jednej grupy, na przykład szyjki macicy lub nadobojczykowej, lub jakiegoś organu.
  • Drugi stopień - porażka LU kilku grup powyżej lub poniżej przepony oddechowej.
  • Trzeci stopień - całkowite uszkodzenie węzłów po obu stronach przepony z powiększeniem wątroby, powiększeniem śledziony i innymi objawami uszkodzenia narządu lub bez nich. Trzeci etap jest podzielony na dwa etapy:
    • 3 (1) - zmiana dotyczy górnej części brzucha;
    • 3 (2) - dotyczy to obszaru miednicy lub strefy aorty.
  • Czwarty stopień: oprócz uszkodzenia węzłów chłonnych występują rozlane zmiany w narządach wewnętrznych (wątroba, płuca, jelita, śledziona, szpik kostny itp.).

Jak rozszyfrować stadium chłoniaka Hodgkina

Podczas wykrywania chłoniaka w dokumentacji medycznej pacjenta lekarze zwykle piszą diagnozę nie słowami, ale standardowymi symbolami:

  • litera A oznacza brak objawów klinicznych;
  • B - występuje jeden z następujących objawów (wysoka gorączka, utrata masy ciała, silne pocenie się);
  • E - istnieje uszkodzenie innych tkanek i narządów;
  • S - dotknięta śledziona;
  • X - istnieje duża edukacja.

Lymphogranulomatosis u dzieci

Jest to rzadka choroba u dzieci w wieku od sześciu do szesnastu lat. Choroba często zaczyna się od tego, że bezbolesny guz - powiększony węzeł chłonny - przeskakuje wokół szyi dziecka. Możliwe jest również, ale rzadziej, pojawienie się takiego węzła w obszarze śródpiersia (mostka), a jeszcze rzadziej w okolicy brzucha lub pachwin. Inne objawy chłoniaka mogą być początkowo nieobecne.

  • temperatura;
  • nocne poty;
  • słaby apetyt i sen;
  • częsta choroba dziecka.

Objawami klinicznymi może być powiększona śledziona, ale nie zawsze jest to możliwe. Hepatomegalię uważa się za objaw niepożądany.

Lymphogranulomatosis u dzieci wymaga najwcześniejszej możliwej diagnozy i leczenia: jeden lub dwa węzły należy usunąć przed wystąpieniem objawów ogólnoustrojowych, a następnie przeprowadzić napromienianie.

Porażka wielu węzłów chłonnych i narządów wymaga innego schematu leczenia za pomocą chemioterapii. Jedną z opcji leczenia dla dzieci jest autotransplantacja szpiku kostnego.

Czym jest limfogranulomatoza pachwinowa

Istnieją dwie różne choroby, które czasami są mylone:

  • Choroba Hodgkina (chłoniak złośliwy), która może wpływać na obszar miednicy: pachwinowy węzeł chłonny jest zazwyczaj dotknięty w 10% przypadków w stadium 3 (2).
  • Choroby przenoszone drogą płciową nazywane „limfogranulomatozą pachwinową”, w których występują węzły chłonne pachwinowe - choroba weneryczna wywołana przez chlamydię. Zakażenie przenika narządy płciowe i ma charakterystyczne objawy.

Obie choroby są traktowane zupełnie inaczej:

  • w chorobie Hodgkina stosuje się chemioterapię, radioterapię i metody chirurgiczne;
  • antybiotyki, leki sulfonamidy i antymon są stosowane do limfogranulomatozy wenerycznej.

Diagnoza choroby Hodgkina

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina ustala się metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi.

Diagnostyka laboratoryjna choroby Hodgkina

Cel diagnozy - badanie parametrów krwi w UAC, BAC, ELISA.

Tak więc ogólna analiza (za pomocą testu Coombsa) ujawnia objawy chłoniaka, takie jak:

  • małopłytkowość;
  • niedokrwistość;
  • eozynofilia;
  • wiązanie krwinek czerwonych;
  • zwiększony ESR.

Analiza biochemiczna określa:

  • testy czynności wątroby (bilirubina, AlAT, AsAT);
  • obecność białka we krwi (alfa i gamma globulina, fibrynogen, białko C-reaktywne itp.), które są śladami procesu zapalnego;
  • poziom żelaza;
  • stężenie transferyny.

ELISA ujawnia ferrytynę, receptory transferyny i erytropoetynę.

Analizy wykonywane są rano na czczo.

Diagnostyka instrumentalna

Do diagnozy przy użyciu następujących metod instrumentalnych:

  • RTG;
  • USG;
  • Tomografia komputerowa (MRI);
  • endoskopia (oskrzela, przełyk, żołądek, jelito grube);
  • laparoskopia (minimalnie inwazyjna metoda badania jamy brzusznej i węzłów chłonnych;
  • mielografia;
  • angiografia;
  • scyntygrafia.

Nakłucie i histologia chłoniaka Hodgkina

Przebicie szpiku kostnego i histologia są uważane za najdokładniejsze metody potwierdzające rozpoznanie chłoniaka:

  • Po przebiciu szpiku kostnego z kanału kostnego pobierane są krwinki czerwone szpiku kostnego.
  • Histologia UL jest przeprowadzana na jeden z trzech sposobów:
    • przebicie zawartości węzła chłonnego;
    • biopsja aspiracyjna z pobieraniem próbek tkanek węzła;
    • biopsja nacięcia (całkowite usunięcie węzła);
    • biopsja z laparoskopią LU.

Leczenie choroby Hodgkina

Obecnie choroba Hodgkina jest skutecznie leczona za pomocą połączonych metod:

  • radioterapia (RT);
  • chemioterapia (CT);
  • leczenie chirurgiczne;
  • autotransplantacja szpiku kostnego (przeszczep).

Radioterapia dla limfogranulomatozy

  • Radioterapia prowadzona jest w ciągu czterech do pięciu tygodni (20-25 sesji).
  • Całkowita dawka promieniowania wynosi 35 szarości (maksymalnie 44 gramy).
  • Zaatakowane napromieniowane węzły chłonne.
  • Narządy wewnętrzne znajdujące się w pobliżu strefy naświetlania są zamknięte osłoną ochronną.

Chemioterapia skojarzona

Do leczenia chłoniaka stosuje się kombinację silnych leków, które hamują wzrost guza, przepisywanych standardowymi schematami leczenia.

  • W chłoniaku Hodgkina pierwszego lub drugiego stopnia zwykle wykonuje się zwykle dwie sesje CT i jeden kurs radioterapii.
  • Gdy wykonuje się ziarniniakę w stadium od trzeciego do czwartego, wykonuje się osiem sesji CT.

Schematy chemioterapii

  • Jeden ze schematów - ABVD, które używają:
    • lek przeciwbakteryjny Adriamycyna;
    • leki przeciwnowotworowe Bleomycyna i Winblastyna;
    • dakarbazyna cytostatyczna.
  • Chemioterapia BEACOPP: bleomycyna + etopozyd + adriablastyna + cyklofosfamid + winkrystyna + prokarbazyna + prednizolon.
  • Używane są również stare tradycyjne schematy:
    • DBVD jest podobny do ABVD, ale zamiast adriamycyny stosuje się doksorubicynę;
    • MOPP (mechloretamina + Onkowina + prokarbazyna + prednizon).

Brak ostatniego schematu MORR jest konsekwencją postaci białaczki w odległej przyszłości.

Ukierunkowana chemioterapia w leczeniu chłoniaka Hodgkina

W 2011 r. Opracowano docelowy lek selekcyjny Adzetris, który z powodzeniem stosuje się w leczeniu guzów CD30-dodatnich:

  • po zastosowaniu dwóch linii chemioterapii;
  • po autotransplantacji;
  • jeśli niemożliwe jest wykonanie autotransplantu;
  • w chłoniaku anaplastycznym po pojedynczej linii CT.

Od 2016 r. Adzetris jest używany w Rosji.

Korzyści z celowanej chemioterapii w celowaniu w komórki nowotworowe, podczas gdy zdrowe tkanki prawie nigdy nie trafiają. Takie leczenie ma mniej szkodliwe skutki.

Najnowsze leki

Najnowsza nowość wśród leków mających na celu zwalczanie chłoniaka Hodgkina została opracowana w 2017 r. - jest to preparat immunopreparujący Kejtrud, który stosuje się w leczeniu nawrotów.

Leczenie chirurgiczne chłoniaka

Radykalna chirurgia jest skuteczna w pierwszym stadium choroby, gdy dotknięty jest jeden lub kilka węzłów i nie ma przerzutów w narządach.

  • Zaatakowane węzły są usuwane, a następnie radioterapia.
  • W niektórych przypadkach zalecana jest dodatkowa chemioterapia.
  • W późnym stadium operacja ma charakter paliatywny i ma na celu złagodzenie stanu pacjenta, ale nie prowadzi do wyzdrowienia.

Przeszczep szpiku kostnego na chłoniaka

Ta metoda jest stosowana głównie w leczeniu młodych pacjentów i dzieci. Powodem może być:

  • późny etap choroby;
  • rodzaj chłoniaka, który nie podlega leczeniu w inny sposób (zdarza się to w dwóch do trzech procentach).

Pomyślny przeszczep szpiku kostnego dla chłoniaka Hodgkina może prowadzić do całkowitego wyleczenia lub długiej remisji.

Poważne przeszkody i powody niepowodzenia:

  • potrzeba niemal całkowitego zniszczenia odporności przed operacją;
  • pooperacyjna choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Przewidywanie przeżycia w limfogranulomatozie

Obecnie choroba Hodgkina nie jest uznawana za werdykt i jest skutecznie leczona. Jej wskaźnik przeżycia jest wysoki i na wszystkich etapach:

  • w pierwszym - drugim etapie LGM przeżycie pięcioletnie obserwuje się u 90% pacjentów;
  • z współczynnikiem przeżycia od trzeciego do czwartego w ciągu 5 lat, nieco niższym - u 80% pacjentów.

Nawroty choroby występują u co najmniej jednej dziesiątej, a maksymalnie u jednej trzeciej pacjentów. Ciężkie nieuleczalne postacie obserwuje się u 2–3% pacjentów.

http://zaspiny.ru/tkani/limfogranulematoz.html

Lymphogranulomatosis

Lymphogranulomatosis (choroba Hodgkina lub chłoniak złośliwy) to nowotwór, który rozwija się z tkanki limfatycznej. Choroba dotyczy nie tylko węzłów chłonnych, ale także innych narządów zaangażowanych w utrzymanie odporności: grasicy, śledziony i szpiku kostnego.

W chorobie Hodgkina komórki olbrzymie z kilkoma jądrami pojawiają się w tkance limfatycznej - tak zwane komórki Berezowskiego-Reeda-Sternberga i komórki jednojądrzaste Hodgkina. Poprzez naczynia limfatyczne i krwionośne czynniki nowotworowe mogą rozprzestrzeniać się po całym ciele, powodując przerzuty w narządach wewnętrznych.

Choroba Hodgkina może rozwinąć się w każdym wieku, ale okres od 15 do 40 lat, a następnie po 55 latach jest uważany za najbardziej niebezpieczny. Niektórzy eksperci zauważają, że częstość występowania wśród mężczyzn jest nieco wyższa niż wśród kobiet.

Chłoniak złośliwy najczęściej dotyka Europejczyków o jasnej karnacji, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wśród Afroamerykanów i Azjatów jest bardzo małe.

Przyczyny choroby Hodgkina

Obecnie nie ustalono prawdziwej przyczyny rozwoju chłoniaka złośliwego. Naukowcy mają wiele hipotez (wirusowych, immunologicznych i dziedzicznych), ale żaden z nich nie odpowiada w pełni na pytanie o pochodzenie choroby.

Teorię wirusów potwierdza fakt, że częstość występowania jest wyższa u osób, które miały zakaźną mononukleozę i mają przeciwciała przeciwko wirusowi Epsteina-Barr we krwi.

Na korzyść teorii dziedzicznej mówią przypadki rodzinnej postaci limfogranulomatozy.

Istotą teorii odporności jest to, że istnieje możliwość przeniesienia limfocytów mamy przez łożysko do płodu, co z kolei wyzwala proces patologiczny.

Promieniowanie, substancje toksyczne i chemiczne oraz leki można również uznać za prowokujące czynniki rozwoju nowotworu złośliwego.

Objawy choroby Hodgkina

Z reguły pierwszym objawem choroby staje się pogorszenie stanu zdrowia. Pacjenci skarżą się na zwiększone zmęczenie, osłabienie, apatię. Zwraca uwagę obfite pocenie się, nieuzasadniony wzrost temperatury ciała i zmniejszenie masy ciała. Często występują problemy z trawieniem i stolcem.

Alarmującym objawem, pozwalającym podejrzewać chorobę Hodgkina, jest wzrost liczby węzłów chłonnych. Najczęściej pierwsze zmiany patologiczne pojawiają się w pachach lub szyi. Z reguły niektóre obrzęki przyciągają uwagę, odczuwa się duże węzły, ale pacjent nie odczuwa żadnego dyskomfortu ani bólu.

Charakterystyczną cechą chłoniaka złośliwego jest fakt, że węzły chłonne nie wracają do normy nawet po ekspozycji na powtarzające się cykle silnych antybiotyków, a gdy są spożywane z alkoholem, ich rozmiar może jeszcze bardziej wzrosnąć.

Oprócz powyższych objawów choroby Hodgkina odnotowuje się objawy charakterystyczne dla uszkodzenia określonego obszaru ciała.

Na przykład proces patologiczny w śródpiersiu powoduje uczucie braku powietrza, problemy z oddychaniem, kaszel i ucisk w klatce piersiowej. Gdy guz przenika do przełyku, pojawia się trudność w połykaniu.

Dość często choroba powoduje przerzuty do układu kostnego, co powoduje silny ból i upośledzenie ruchliwości. Z porażką pachwinowych węzłów chłonnych pojawiają się owrzodzenia na skórze.

Charakterystyczne są również nieswoiste objawy choroby Hodgkina: suchość, podrażnienie i świąd skóry.

Etapy złośliwego chłoniaka

Choroba Hodgkina jest klasyfikowana zgodnie z zakresem procesu patologicznego na cztery etapy.

Pierwszy etap chłoniaka złośliwego

Początek choroby charakteryzuje się uszkodzeniami kilku węzłów chłonnych ściśle w jednej części ciała. W niektórych przypadkach może to mieć wpływ na sąsiednie tkanki i narządy.

Drugi etap chłoniaka złośliwego

Drugi etap limfogranulomatozy charakteryzuje się uszkodzeniami węzłów chłonnych w dwóch lub więcej obszarach, jednak znajdujących się po jednej stronie narządu lub przepony.

Trzeci etap chłoniaka złośliwego

Trzeci etap choroby Hodgkinsa charakteryzuje się aktywnym rozprzestrzenianiem się procesu patologicznego. Gigantyczne komórki Berezovsky-Reed-Sternberg znajdują się nie tylko w węzłach chłonnych, ale także w śledzionie.

Lekarze onkolodzy dzielą ten etap na dwa etapy:

• w pierwszym etapie zmiany są rejestrowane tylko w pierwszej połowie jamy brzusznej.

• w drugim - proces patologiczny rozprzestrzenia się na narządy miednicy

Chłoniak złośliwy stopnia 4

Końcowy etap choroby, w którym proces patologiczny rozprzestrzenia się na narządy wewnętrzne, powodując różne objawy. Obecność przerzutów znacznie komplikuje proces leczenia.

W pierwszych dwóch etapach rokowanie jest bardzo korzystne, choroba jest uleczalna, a wskaźnik przeżycia jest dość wysoki. Ostatnie etapy chłoniaka złośliwego są trudne, prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia jest minimalne.

Rozpoznanie limfogranulomatozy

Podejrzenie choroby powoduje wzrost węzłów chłonnych, śledziony i wątroby w połączeniu z charakterystycznymi objawami (nagła utrata masy ciała, pocenie się, przedłużająca się gorączka).

Najbardziej niezawodnym sposobem diagnozowania choroby Hodgkina jest biopsja powiększonych węzłów chłonnych, usunięcie śledziony, a następnie badanie histologiczne.

Można rozważyć pomocnicze metody diagnostyczne:

• badania laboratoryjne (ogólne i biochemiczne badanie krwi)

• badania instrumentalne (biopsja i badanie szpiku kostnego, radiografia klatki piersiowej, CT, MRI, USG jamy brzusznej itp.)

Leczenie limfogranulomatozy

Kompleksowe leczenie choroby Hodgkina odbywa się w specjalistycznym szpitalu i obejmuje: chemioterapię i radioterapię, a także interwencję chirurgiczną, w tym przeszczep szpiku kostnego w ciężkich przypadkach. Dla każdego pacjenta indywidualnie dobrane leki zmniejszające objawy choroby.

Chemioterapia chłoniaka złośliwego

Podstawą chemioterapii jest wpływ kombinacji leków cytostatycznych na komórki nowotworowe. Takie leczenie prowadzi się najczęściej powtarzanymi kursami (od 2 do 6 cykli w zależności od częstości procesu patologicznego i ciężkości choroby).

Najczęściej onkolodzy hematologiczni wybierają kompleks cytostatyków o innym mechanizmie działania. Takie podejście pomaga zapewnić skuteczniejszą pomoc pacjentom i osiągnąć maksymalne wyniki.

Chemioterapia ma wyraźny agresywny wpływ nie tylko na komórki nowotworowe, ale także na całe ciało, powodując szereg działań niepożądanych: zmniejszenie liczby płytek krwi i białych krwinek, niedokrwistość, zmęczenie i osłabienie, wypadanie włosów, wyczerpanie, jadłowstręt, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, zaburzony stolec (zaparcie lub, przeciwnie, biegunka).

Radioterapia dla limfogranulomatozy

Radioterapia może być również główną opcją na wpływanie na komórki nowotworowe w przypadkach, gdy inne opcje leczenia są bezsilne. Grupy węzłów chłonnych biorących udział w procesie patologicznym są napromieniowane. Otaczające organy są zamknięte od ekspozycji na promieniowanie za pomocą specjalnych filtrów ołowiowych. Z reguły czas trwania radioterapii wynosi 2-3 tygodnie.

Najbardziej skuteczne jest połączenie kursów chemioterapii, a następnie ustalenie wyniku sesji promieniowania. W początkowej fazie choroby takie podejście pozwala osiągnąć stabilną i przedłużoną remisję.

Radioterapia jest również bardzo agresywną metodą ekspozycji na ludzkie ciało i może wywołać szereg powikłań: nudności, wymioty, ból głowy, wysypka skórna, osłabienie i nadmierne zmęczenie, wypadanie włosów, zaburzenia świadomości i niepłodność.

Leczenie chirurgiczne choroby Hodgkina

W niektórych sytuacjach wskazaniem może być usunięcie węzłów chłonnych lub śledziony. Można również przepisać przeszczep szpiku kostnego (jeśli jest uszkodzony przez wysokie dawki leków chemioterapeutycznych).

Leczenie objawowe limfogranulomatozy

W zależności od objawów choroby lekarz może przepisać dodatkową terapię objawową:

• Transfuzje krwi - procedura jest niezbędna do wyraźnego zmniejszenia głównych wskaźników: płytek krwi, leukocytów i czerwonych krwinek

• Transfuzja masy płytek krwi i leków hemostatycznych w przypadku ciężkich krwawień

• Transfuzja czerwonych krwinek z ciężką niedokrwistością

• Przygotowania do ochrony osłabionego ciała przed infekcjami. Zastosowanie cytostatyków prowadzi do wyraźnego obniżenia odporności, a ciało staje się bezbronne nawet w przypadku najprostszych infekcji. Dlatego dla celów profilaktycznych i terapeutycznych pacjentom przepisuje się środki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne. Zaleca się również ograniczenie kontaktu z innymi ludźmi, możliwe źródła infekcji. W ciężkich przypadkach obniżonej odporności leczenie przeprowadza się na sterylnych oddziałach specjalistycznych ośrodków onkologicznych.

• Terapia detoksykacyjna w celu oczyszczenia organizmu z produktów rozpadu dużych guzów

Zapobieganie chorobie Hodgkina

Nie istnieje specyficzna profilaktyka złośliwego chłoniaka. Zaleca się zminimalizować kontakt z potencjalnie niebezpiecznymi substancjami chemicznymi i źródłami promieniowania w miejscu pracy. Oprócz przestrzegania zasad snu i odpoczynku, stosuj zdrową dietę i wzmacniaj układ odpornościowy.

Rokowanie choroby Hodgkina

Terminowa diagnoza i kompleksowe leczenie pozwala osiągnąć dobry wynik i stabilną remisję u 50% pacjentów, a wskaźnik przeżycia sięga prawie 90%.

Rokowanie zależy nie tylko od ciężkości choroby i poprawności terapii, ale także od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia i płci.

http://medportal.ru/enc/oncology/types/limfogranulematoz/

Chemioterapia na limfogranulomatozę

Nowoczesne metody leczenia choroby Hodgkina opierają się na koncepcji uleczalnej choroby.

Do leczenia stosuje się:
1) radioterapia;
2) chemioterapia;
3) leczenie skojarzone (chemioterapia poprzedzająca radioterapię);
4) transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych.

Radioterapia choroby Hodgkina może być stosowana jako:
a) jedyna metoda leczenia (radykalna radioterapia);
b) składnik leczenia skojarzonego;
c) środki paliatywne.

Metodę radykalnej radioterapii opracowano w latach 60. XX wieku. Podstawową zasadą metody jest napromieniowanie pierwotnych zmian chorobowych i obszarów prawdopodobnych przerzutów w dawce wystarczającej do zniszczenia komórek nowotworowych. Całkowita dawka w tym przypadku wynosi 40-45 Gy na ognisko i 30-35 Gy na profilaktyczną strefę narażenia. Aby zmniejszyć efekt toksyczny, frakcjonowane napromienianie stosuje się w małych pojedynczych dawkach 5 dni w tygodniu przez 4-5 tygodni.

Główne opcje radykalnej radioterapii:
a) ekspozycja wielopolowa (sekwencyjna);
b) napromienianie dużych pól (mantiform), w którym radioterapia jest przeprowadzana jednocześnie we wszystkich strefach (ze zmianami powyżej przepony - szyjki macicy, nadobojczykowych i pachowych węzłów chłonnych po obu stronach, jak również węzłów chłonnych śródpiersia).

Prywatne warianty promieniowania modularnego to odwrócone promieniowanie Y (radioterapia na śledzionie, para-aortalne i pachwinowe węzły chłonne) i ogólne naświetlanie tkanki limfatycznej (radioterapia na wszystkich grupach węzłów chłonnych powyżej i poniżej przepony i śledziony).

Radykalna radioterapia radykalnie poprawiła rokowanie choroby. W latach 40. i 50. XX wieku remisje były praktycznie nieosiągalne, a tylko 5% pacjentów żyło dłużej niż 5 lat. Radioterapia radykalna zapewnia 5-letnie przeżycie bez nawrotów u 90% pacjentów w stadium I, 80% w chorobie II stopnia i znacząco poprawia wyniki leczenia w daleko zaawansowanych stadiach choroby.

Wkrótce po wprowadzeniu radykalnej radioterapii w praktyce stwierdzono, że:
1) najlepszy efekt uzyskuje się w I - II stadium lymphogranulomatosis; w zaawansowanych stadiach wyniki są znacznie gorsze, a częstość występowania działań niepożądanych jest wyższa;
2) obecność objawów B dramatycznie pogarsza wyniki leczenia. Pod tym względem radioterapia była jedyną metodą leczenia pacjentów z etapami IA i IIA limfogranulomatozy, a dla stadiów IB, IIB i IIIA była stosowana wraz z chemioterapią (leczenie skojarzone).

Później okazało się, że wyniki radioterapii w stadiach IA i IIA choroby Hodgkina nasilają się z:
1) zmiany pozawęzłowe;
2) ogromne uszkodzenie węzłów chłonnych;
3) masywne uszkodzenie śledziony;
4) uszkodzenie co najmniej 3 stref węzłów chłonnych;
5) wzrost ESR o co najmniej 50 mm / h. Jeśli którykolwiek z tych czynników był obecny, radioterapię uzupełniono chemioterapią.

U pacjentów z stadium III i IVA limfogranulomatozy chemioterapia jest obecnie częściej stosowana. Łączone leczenie chemioradioterapią na tych etapach jest stosowane coraz rzadziej. W limfogranulomatozie stadium IVB radioterapię stosuje się jako środek paliatywny.

Najczęstszymi skutkami ubocznymi radioterapii są ostre zapalenie płuc, przewlekłe restrykcyjne choroby płuc, ostre i przewlekłe zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego (po radioterapii w okolicy śródpiersia), niedoczynność tarczycy i wola guzkowa (po napromienianiu okolicy szyjno-nadobojczykowej). Ponadto, w długim okresie po radioterapii w wysokich dawkach i skojarzonym leczeniu chemioradioterapeutycznym, znacznie częściej rozwijają się wtórne nowotwory złośliwe: guzy lite (rak płuc, żołądka, mlekowy i tarczycowy), ostre białaczki szpikowe, chłoniaki nieziarnicze. W związku z tym w ostatnich latach radioterapia w przypadku limfogranulomatozy jest stosowana coraz rzadziej, zarówno przy całkowitej dawce ogniskowej (do 30 Gy i poniżej), jak i zmniejszonej ilości promieniowania.

Chemioterapia na limfogranulomatozę

Monochemioterapia na limfogranulomatozę jest rzadko stosowana i tylko w celach paliatywnych (u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi chorobami współistniejącymi lub w końcowej fazie choroby, której towarzyszy hipoplazja szpiku kostnego).

Podstawą leczenia ogromnej większości pacjentów z chorobą Hodgkina (90-95%) jest polikhemoterapia (PCT). Pierwszy program chemioterapii (MORR) został wprowadzony w praktyce w 1964 r. I doprowadził do znacznej poprawy rokowania u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby Hodgkina. Schemat MORP i jego modyfikacje (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) są teraz stosowane, ale częściej stosowany jest program ABVD (w większości krajów jest to standard dla polichemoterapii w przypadku ziarniniaka chłoniaka), jak również schematy składające się z dużej liczby leków zapobiegających oporności krzyżowej - naprzemienne schemat MORR (COPP) / ABVD i program hybrydowy MORR (COPP) / ABV.

Celem polichemoterapii na każdym etapie choroby Hodgkina jest osiągnięcie całkowitej remisji. Aby to zrobić, w większości przypadków spędź co najmniej 6 cykli chemioterapii, w tym 2 - w celu konsolidacji remisji. Jeśli remisję uzyskuje się dopiero po szóstym kursie, wykonuje się dwa kolejne kursy leczenia według tego samego programu.

Leczenie skojarzone pacjentów z III-IV stadium choroby Hodgkina w ostatnich latach stało się mniej powszechne. Radioterapia po chemioterapii jest stosowana tylko w dwóch przypadkach:
1) z masywną zmianą węzłów chłonnych (duża objętość) przed rozpoczęciem leczenia;
2) przy zachowaniu resztkowego guza po polikoterapii.

Główne skutki uboczne chemioterapii:
1) toksyczność hematologiczna (neutropenia, rzadziej - małopłytkowość i niedokrwistość);
2) objawy dyspeptyczne (nudności i wymioty);
3) neuropatia czuciowa (mniej motoryczna) (winkrystyna);
4) zwłóknienie płuc (bleomycyna);
5) kardiotoksyczność (doksorubicyna);
6) sterylność.

http://meduniver.com/Medical/gematologia/lechenie_limfogranulematoza.html

Chemioterapia chłoniaka Hodgkina

Chłoniak Hodgkina (nazwa została wprowadzona przez WHO w 2001 r., Przestarzałe nazwy: choroba Hodgkina, choroba Hodgkina) jest chorobą nowotworową, na którą głównie wpływa układ limfatyczny.

Choroba została po raz pierwszy opisana przez Thomasa Hodgkina w 1832 roku.

Częstość występowania chłoniaka Hodgkina w Rosji wynosi 2,3 przypadków na 100 000 populacji.

Ludzie w każdym wieku cierpią na chłoniaka Hodgkina, mężczyźni częściej chorują, ale wśród młodych pacjentów jest więcej kobiet. Szczyt występowania występuje w wieku 20-35 lat.

Poprzednio odnotowany drugi szczyt w wieku 50 lat po wprowadzeniu do praktyki diagnostycznej immunofenotypowania przestał być określany - u większości pacjentów w tej grupie wiekowej wykrywane są inne warianty chłoniaków dużych komórek.

Pomimo faktu, że opisano rzadkie przypadki chłoniaka Hodgkina w jednej rodzinie, tylko jedno bliźniak monozygotyczny pacjenta ma naprawdę wysokie ryzyko i tylko w młodym wieku. Sugeruje to, że genetycznie można określić tylko pojedyncze przypadki rodzinnego chłoniaka Hodgkina.

Istnieje związek między zakażeniem wirusem Epsteina-Barr a występowaniem chłoniaka Hodgkina. Seropozytywna reakcja na wirus Epsteina-Barr jest znacznie bardziej powszechna wśród pacjentów z wariantem choroby mieszanej komórki (50-70%) i rzadziej w stwardnieniu guzkowym (10-42%).

Substratem nowotworowym chłoniaka Hodgkina jest gigantyczna komórka Berezowskiego-Reeda-Sternberga (synonim: komórka Berezovsky'ego-Sternberga lub komórka Sternberga-Reeda). Komórki Berezovsky'ego-Reeda-Sternberga stanowią złośliwy klon komórek limfoidalnych pochodzących z końcowego (germinalnego) centrum pęcherzyków węzła chłonnego w 95% przypadków, tj. mają naturę komórek B. W 5% przypadków są to komórki T.

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina jest ustalane wyłącznie histologicznie przez biopsję węzła chłonnego i jest uważane za udowodnione tylko wtedy, gdy w badaniu histologicznym wykryto specyficzne komórki wielordzeniowe Berezovsky-Reed-Sternberga. W trudnych przypadkach konieczne jest immunofenotypowanie. Badanie cytologiczne jest konieczną i bardzo cenną procedurą diagnostyczną, ale nie wystarczy wybrać program leczenia.

Klasyfikacja chłoniaka Hodgkina

Zgodnie z charakterystyką immunomorfologiczną w klasyfikacji WHO 2001 wyróżniono cztery warianty histologiczne klasycznego chłoniaka Hodgkina:

1) bogate w limfocyty (5-6% przypadków);
2) stwardnienie guzowate (sękate) (do 60-80%). W zależności od składu komórkowego guzków (guzków) istnieją dwa podtypy: mieszana komórka (typ I) i zubożenie limfoidalne (typ I). Pacjenci ze składem guzków komórek typu II mają najgorszy przebieg choroby, częściej mają uogólnione stadia i krótsze wskaźniki przeżycia;
3) mieszana komórka (do 15-20%);
4) wyczerpanie lub tłumienie limfoidalne przez rodzaj rozproszonego zwłóknienia (lub tak zwanego typu siatkowatego) - do 10%.

Wszystkie warianty klasycznego chłoniaka Hodgkina mają ten sam fenotyp immunologiczny: CD 15+, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, tj. Antygeny CD15 i CD30 ulegają ekspresji na powierzchni komórki nowotworowej, brakuje małej liczby komórek z ekspresją CD20 lub są obecne i nie ma komórek, które niosą marker CD45 na ich powierzchni.

Oddzielnie wybrano niewielką grupę pacjentów o morfologicznej charakterystyce podobnej do klasycznego chłoniaka Hodgkina, ale innej immunologicznej. Brak jest markerów CD15 i CD30 charakterystycznych dla klasycznego chłoniaka Hodgkina, ale antygeny CD20 +, CD45 +, CD79A + i ЕМА + ulegają ekspresji na powierzchni dużych komórek L i H (limfocytarnych i histiocytarnych) z wielowarstwowymi jąderami pęcherzykowymi.

Ta forma choroby nazywana jest guzowatą przewagą limfatyczną chłoniaka Hodgkina. Przebieg tego wariantu jest leniwy i na zlokalizowanych etapach nie postępuje przez długi czas i nie wymaga leczenia. Ostatnio omówiono kwestię włączenia tej choroby do grupy chłoniaków Nejodkins (NHL). Leczenie tego wariantu przeprowadza się według tych samych wskazań i programów, co klasyczny chłoniak Hodgkina.

Chłoniakowi Hodgkina towarzyszy zahamowanie odporności komórek T, co powoduje wysoką częstość występowania zakażeń opryszczkowych (półpaśca rozwija się u 16% pacjentów) z tendencją do rozwoju postaci martwiczych i uogólnienia.

Międzynarodowa Klasyfikacja Kliniczna

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna identyfikuje cztery etapy chłoniaka Hodgkina:

Etap I - uszkodzenie jednej strefy limfatycznej lub struktury (1), jak również zlokalizowane uszkodzenie jednego narządu lub tkanki pozawimfatycznej w jednym segmencie z lub bez regionalnych węzłów chłonnych (IE).

Etap II - uszkodzenie dwóch lub więcej stref limfatycznych po jednej stronie przepony (na przykład śródpiersie to jedna strefa, podczas gdy korzenie płuc są strefami niezależnymi) lub uszkodzenie jednego dodatkowego organu limfatycznego lub tkanki w obrębie jednego segmentu ze zmianą regionalnych węzłów chłonnych i zmianą innych stref limfatycznych po tej samej stronie membrany (NOT).

Dla etapu II konieczne jest wskazanie liczby dotkniętych obszarów limfatycznych, na przykład 114 (patrz rozdział dotyczący grup prognostycznych, aby zobaczyć różnicę między pojęciami „dotkniętego obszaru” i „obszaru dotkniętego”).

Etap III - uszkodzenie węzłów chłonnych lub struktur po obu stronach przepony, które można połączyć z miejscową zmianą jednego dodatkowego organu limfatycznego lub tkanki (IIIE) lub zmianą w śledzionie (IIIS) lub uszkodzeniem obu (IIIE + S). Istnieje uszkodzenie górnych brzusznych węzłów chłonnych (brama wątroby, śledziony, trzewnej) - III1 i uszkodzenie dolnej części brzucha (para-aorty, krezki) - III2.

Etap IV - rozsiana (wieloogniskowa) zmiana jednego lub kilku dodatkowych narządów limfatycznych, z lub bez uszkodzenia węzłów chłonnych, lub izolowana zmiana narządu limfatycznego z uszkodzeniem odległych (nieregionalnych) węzłów chłonnych. Uszkodzenie wątroby i szpiku kostnego jest zawsze etapem IV.

Przy ustalaniu etapu konieczne jest dodatkowo wskazanie obecności lub braku objawów zatrucia, które obejmują nocne obfite poty, wzrost temperatury powyżej 38 ° C przez co najmniej 3 dni z rzędu bez oznak zapalenia, utratę 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Świąd świądu jest wyłączony z objawów zatrucia.

Obecność co najmniej jednego z objawów intoksykacji jest wskazywana przez symbol B (na przykład etap IIB), a ich brak jest oznaczony symbolem A.

Oprócz stadium i objawów zatrucia, grupy czynników prognostycznych, tak zwane czynniki ryzyka, które w większym lub mniejszym stopniu determinują rokowanie choroby, są obecnie stosowane do wyboru taktyk leczenia i jego objętości u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina.

Obejmują one:

1) masywne uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia (wskaźnik klatki piersiowej śródpiersia (MTI)> 0,33, MTI - stosunek największego rozmiaru cienia przyśrodkowego w jego najszerszym miejscu do największej średnicy klatki piersiowej na bezpośrednim radiogramie);

2) uszkodzenie 3 lub więcej obszarów węzłów chłonnych;

3) przyspieszenie szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR)> 30 mm / hw etapie B i ESR> 50 mm / h w etapie A;

4) obrażenia pozanodalne w granicach oznaczonych symbolem E.

Nawroty z chłoniakiem Hodgkina są podzielone na wczesne (występujące w zakresie od 3 do 12 miesięcy po zakończeniu leczenia) i późne (wystąpiły ponad 12 miesięcy po zakończeniu leczenia). Wznowienie wzrostu guza w pierwotnych strefach lub pojawienie się nowych ognisk nowotworowych w ciągu 3 miesięcy. po zakończeniu leczenia postęp choroby uważa się za nawet w tych przypadkach, gdy w trakcie leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu nie wykryto objawów choroby. To rozdzielenie ma ogromne znaczenie przy wyborze intensywności leczenia nawrotu.

Aby wybrać odpowiednią ilość terapii, obowiązkowy plan badania obejmuje:

1) punkcja i późniejsza biopsja węzłów chłonnych (w trudnych przypadkach z immunofenotypowaniem). Dla właściwej diagnozy węzeł chłonny musi być traktowany jako całość, ponieważ dla jakościowego wniosku morfolog musi zobaczyć strukturę całego węzła chłonnego;

2) pełna morfologia krwi z użyciem formuły, płytek krwi i ESR;

3) biochemiczna analiza krwi z badaniem poziomu białka i fosfatazy alkalicznej (fosfatazy alkalicznej), określenie stanu czynnościowego wątroby i nerek;

4) radiografia płuc, zawsze w rzutach przednich i bocznych;

5) tomografia komputerowa (CT) z kontrastem klatki piersiowej z włączeniem obszarów szyjno-nadobojczykowych i pachowych, a także jamy brzusznej i miednicy małej. Jeśli niemożliwe jest wykonanie pełnego badania CT, absolutnie konieczne jest badanie klatki piersiowej w przypadku braku zmian na standardowych radiogramach, a także bardzo dużych rozmiarów węzłów chłonnych śródpiersia, aby wykluczyć powiększone węzły chłonne w śródpiersiu w pierwszym przypadku niewidoczne podczas normalnego RTG i uszkodzenia tkanki płuc osierdzie - w drugim;

6) USG (US) wszystkich grup obwodowych, wewnątrzbrzusznych i zaotrzewnowych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, tarczycy z dużymi węzłami chłonnymi szyi;

7) biopsja torfu kości biodrowej w celu wykluczenia uszkodzenia szpiku kostnego u pacjentów ze zlokalizowanymi stadiami I-IIB, w stadiach III-IV, a także u pacjentów z chorobą zaotrzewnowych węzłów chłonnych w dowolnym stadium choroby;

8) skanowanie kości i, jeśli jest to wskazane, radiografia kości.

W ostatnim dziesięcioleciu, tomografia komputerowa obszarów szyjno-nadobojczykowych, pachowych, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy małej i obszarów pachwinowych z kontrastem stała się obowiązkowa dla wszystkich pacjentów przy ustalaniu stadium choroby i potwierdzeniu remisji, szczególnie zakończonej. Ponieważ ilość radioterapii jest określana przed rozpoczęciem leczenia, staranne wdrożenie określonej objętości badania w dużej mierze determinuje powodzenie programu terapeutycznego.

W 2007 r. Międzynarodowa Grupa Robocza pod kierownictwem B.D. Cheson sformułował nowe kryteria skuteczności w chłoniaku Hodgkina, na podstawie oceny danych CT i pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Zgodnie z tymi kryteriami można ustalić całkowitą remisję, niezależnie od wielkości resztkowego guza wykrywanego przez CT, jeśli po 3 miesiącach. po zakończeniu leczenia wyniki PET, pozytywne przed rozpoczęciem leczenia, stały się negatywne.

Chłoniak Hodgkina był jedną z pierwszych chorób onkologicznych, w których wykazano możliwość wyleczenia dużej grupy pacjentów.

Jeśli na początku lat 40. XX wieku tylko 5% pacjentów z chłoniakiem Hodgkina doświadczyło 5 lat, a następnie za pomocą połączonych programów z poprzedniej generacji, 20-letni wskaźnik przeżycia bez nawrotu wynosił 60%, aw grupie pacjentów z miejscowymi stadiami osiągnął 80-90%. Programy najnowszej generacji pozwoliły nam uzyskać 10-letni wskaźnik przeżywalności wynoszący 80-90% dla wszystkich pacjentów, niezależnie od stadium choroby.

Metoda chirurgiczna nie jest stosowana w leczeniu chłoniaka Hodgkina, ponieważ nie poprawia skuteczności terapii przy użyciu nowoczesnych programów leczenia skojarzonego chemioradioterapii. Laparotomia diagnostyczna ze splenektomią i biopsja wewnątrzbrzusznych węzłów chłonnych i wątroby całkowicie straciły na znaczeniu ze względu na powszechne stosowanie ultradźwięków i CT.

Radioterapia radykalna przez długi czas była główną metodą leczenia chłoniaka Hodgkina w stadium I-III i do niedawna ta metoda leczenia była z powodzeniem stosowana przez pojedyncze kliniki tylko w bardzo małej grupie pacjentów z miejscowymi stadiami i bardzo korzystnym rokowaniem.

Są to pacjenci ze stadium IA-IIA, głównie kobiety poniżej 40 roku życia, bez czynników ryzyka (patrz wyżej). Całkowitą remisję z zastosowaniem radykalnej radioterapii osiąga się u 93–95% tych pacjentów, 5-letni kurs bez nawrotu choroby - u 80–82% i 15-letnie przeżycie całkowite - u 93–98%. Jednak w ostatnich latach badania randomizowane z długoterminową obserwacją wykazały przewagę terapii skojarzonej w tej grupie pacjentów.

Chemioterapia w połączeniu z radioterapią

Obecnie głównym leczeniem chłoniaka Hodgkina jest XT, który u większości pacjentów łączy się z radioterapią.

Monochemioterapia jest stosowana niezwykle rzadko i wyłącznie jako leczenie paliatywne u wyniszczonych pacjentów w podeszłym wieku lub u wielu leczonych pacjentów z hipoplazją szpiku kostnego. W trybie mono można zastosować dowolny środek przeciwnowotworowy skuteczny w chłoniaku Hodgkina, ale najczęściej stosowany: winblastyna 6 mg / m2 tygodniowo, a następnie wydłuża interwały do ​​2-3 tygodni. po 3. lub 4. zastrzyku; natulan 100 mg na dobę w kursach o łącznej dawce 6-8 g; chlorambucyl 10 mg 5 dni w tygodniu z całkowitą dawką 400-500 mg.

Skuteczność monochemioterapii jest niska - 15-30% krótkoterminowych całkowitych remisji u pacjentów pierwotnych, ale często zapewnia dość długi zadowalający stan zdrowia i ograniczenie postępu chłoniaka Hodgkina u pacjentów, u których nowoczesna terapia jest niemożliwa.

Pod koniec ubiegłego stulecia opublikowano kilka badań, które wykazały przewagę programu ABVD nad programem MORR i jego odpowiednikami w długoterminowych wynikach leczenia i późnej toksyczności (niepłodność, białaczka szpikowa). Na V Międzynarodowym Sympozjum Chłoniaka Hodgkina we wrześniu 2001 r. W Kolonii schemat ABVD uznano za „złoty standard” dla pacjentów pierwotnych z korzystnym i pośrednim rokowaniem - pacjenci ze zlokalizowanym stadium HI i małą masą guza.

Schemat leczenia pierwszej linii ABVD

Adriamycyna (doksorubicyna) - 25 mg / m2 w / w 1. i 14. dniu.
Bleomycyna - 10 mg / m2 w 1. i 14. dniu.
Winblastyna - 6 mg / m2 w 1. i 14. dniu.
DTIK (imidazolo-karboksamid, dakarbazyna, detisen) - 375 mg / m2 i / v w 1 i 14 dniu.

Odstęp między cyklami 2 tygodnie.

W przypadku stosowania samej cyklicznej polikhemoterapii (PCT) u pacjentów z dowolnym stadium chłoniaka Hodgkina leczenie należy prowadzić do osiągnięcia pełnej remisji, po czym należy przeprowadzić co najmniej dwa konsolidujące (konsolidujące) cykle. Całkowitą remisję u pacjentów z korzystnym i pośrednim rokowaniem po 3 cyklach PCT uzyskuje się w nie więcej niż 50% przypadków, a u pacjentów z pospolitymi stadiami choroby tę linię pokonuje się po 6 cyklach polichemoterapii, dlatego minimalne minimum całego programu leczenia wynosi co najmniej 6 cykli, ale może osiągnąć 12 cykli.

W przypadku stosowania wyłącznie PCT całkowite remisje są wywoływane u 70-85% pacjentów, a 20-letnie przeżycie bez nawrotu wynosi 60%. Jednak 40% pacjentów ma nawroty. W przeciwieństwie do radioterapii, gdzie nawroty występują częściej w nowych strefach, po PCT nawroty są częściej obserwowane w pierwotnych strefach zmian.

Połączenie radioterapii w jednym programie leczenia polikhemoterapią nie tylko poprawiło całkowity czas przeżycia pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, ale także zmniejszyło liczbę nawrotów o 3-4 razy (do 10-12%).

W ciągu ostatnich dwóch dekad leczenie skojarzone chemioradioterapią stało się metodą z wyboru dla zdecydowanej większości pacjentów z chłoniakiem Hodgkina. Główną zasadą leczenia była teza: „Objętość leczenia odpowiada objętości zmiany.

Alokacja czynników ryzyka oprócz etapu i objawów zatrucia podzieliła pacjentów z chłoniakiem Hodgkina na trzy duże grupy: pacjenci z wczesnymi stadiami, wśród których są dwie grupy (z korzystnym i niekorzystnym rokowaniem) oraz grupa pacjentów ze wspólnymi etapami (Tabela 10.5), z ten etap i objawy zatrucia, pozostające wiodące w prognozowaniu choroby i wyborze programów leczenia, przestały być jedynymi, które określają taktyki terapeutyczne.

Tabela 10.5. Grupy prognostyczne do wyboru terapii chłoniaka Hodgkina


Uwaga: FR - czynniki ryzyka; LC - kolektory limfatyczne. * ESR> 30 mm / h na etapie B i ESR> 50 mm / h na etapie A ** Wyjaśnienie pojęcia „obszar”, patrz tekst.

Ze względu na fakt, że pojęcie „uszkodzenia 3 lub więcej obszarów limfatycznych” zostało niejednoznacznie zinterpretowane przez różnych badaczy, podczas V Międzynarodowego Sympozjum Chłoniaka Hodgkina we wrześniu 2001 r. Wyjaśniono, że termin „strefa” (region) oznacza strefy anatomiczne, wzdłuż których stadium choroby zgodnie z klasyfikacją Ann-Arbor. Strefy tworzą pola do radioterapii.

Termin „obszar” (obszar) - szersza koncepcja, obszar obejmuje jedną lub więcej stref:

• prawe szyjne + prawe węzły chłonne nad- i podobojczykowe;
• lewe szyjki macicy + lewe węzły chłonne nad- i podobojczykowe;
• węzły chłonne prawego / lewego korzenia + śródpiersia;
• prawe pachowe węzły chłonne;
• lewe pachowe węzły chłonne;
• górne węzły chłonne brzuszne (brama wątroby, brama śledziony, celiakia);
• węzły chłonne w dolnej części brzucha (paraaortyczne i krezkowe);
• węzły chłonne prawego jelita krętego;
• lewe węzły chłonne biodrowe;
• prawe węzły chłonne pachwinowe + udowe;
• lewe węzły chłonne pachwinowe + udowe.

W leczeniu pacjentów ze stopniem I i II bez czynników ryzyka (grupa pacjentów z wczesnymi stadiami i korzystnym rokowaniem) stosuje się skrócony program leczenia, który obejmuje 2-4 cykle PCT według schematu ABVD +, napromieniowujący tylko obszary pierwotnej zmiany w dawce nieprzekraczającej 30-36 Gr.

Zmniejszenie liczby cykli PCT do 2 zależy od możliwości przeprowadzenia badania na pełną skalę przed rozpoczęciem leczenia, w tym badania CT z kontrastem od kąta żuchwy do połowy uda. Ten program leczenia pozwala uzyskać 98% całkowitych remisji, 6-letni kurs bez nawrotów wynosi 94%, 6-letni ogólny wskaźnik przeżycia sięga 98-100%.

W przypadku pacjentów we wczesnym stadium i złych rokowań potrzebna jest większa ilość terapii. Najczęstszym programem jest kombinacja 4-6 cykli polichemoterapii według schematu ABVD +, napromieniowanie stref początkowej zmiany chorobowej w dawce nie większej niż 30-36 Gy. Zmniejszenie liczby cykli PCT do 4, jak również w korzystnej grupie prognostycznej, zależy od możliwości przeprowadzenia badania na pełną skalę przed rozpoczęciem leczenia, w tym tomografii komputerowej z kontrastem od kąta żuchwy do połowy uda.

Taki program leczenia pozwala uzyskać 93-98% całkowitych remisji z 79-90% 6-letnim przeżyciem, bez niepowodzenia leczenia. W ostatniej dekadzie nie stosowano napromieniowania wszystkich kolektorów limfatycznych powyżej przepony i śledziony u tych pacjentów, ponieważ według dużych randomizowanych badań (i danych z RCRC), natychmiastowe i długoterminowe wyniki tych programów nie różnią się od wyników leczenia programami tylko z napromieniowaniem oryginalna zmiana.

Podobnie jak w poprzedniej grupie, korzystanie z programów o ograniczonej ekspozycji wymaga obowiązkowego i starannego przestrzegania powyższego zakresu badań w klinice wyposażonej w nowoczesny sprzęt diagnostyczny, w tym skaner CT. Ta ilość badań jest potrzebna do wyjaśnienia zakresu planowanej radioterapii.

Leczenie pacjentów ze stadiami chłoniaka złośliwego z Hodgkin

Od połowy lat 60. XX wieku, kiedy po raz pierwszy zaproponowano polichemoterapię w ramach programu MORR, a do początku lat 90. XX wieku, nie odnotowano znaczącego sukcesu w leczeniu tej grupy pacjentów. Przy stosowaniu dowolnych standardowych schematów PCT pierwszej linii typu MORR lub ABVD i ich kombinacji, remisję uzyskuje się w 60-80% przypadków, ale wskaźnik przeżycia 5-7 lat nie przekracza 70%.

W połowie lat dziewięćdziesiątych zaproponowano kolejną zasadę intensyfikacji leczenia pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ze wspólnymi etapami: w przypadku programów pierwszego rzutu, zmniejszając odstępy między cyklami PCT lub zwiększając pojedyncze dawki i dawki podstawowe leków, a następnie napromieniowanie dużych obszarów uszkodzeń w dawkach zmniejszonych do 30 Gy lub resztkowe masy guza.

Wprowadzenie czynnika stymulującego kolonie (CSF) do praktyki klinicznej stworzyło korzystne możliwości dla takich programów. Obecnie u pacjentów ze wspólnymi stadiami stosuje się przede wszystkim program pierwszego rzutu BEACORR zaproponowany przez niemiecką grupę chłoniaków Hodgkina (GSHG). Zaproponowano trzy warianty tego programu: BEASORR-basic, BEASORR-eskalowany i BEASORR-14.

Baza BEASORR (dla eskalowanej wersji dawki leków wskazanej w nawiasach)

Cyklofosfamid - 650 mg / m2 (1250) w 1. dniu.
Doksorubicyna - 25 mg / m2 (35) w 1. dniu.
Etopozyd - 100 mg / m2 (200) w / w 1-3 dniu.
Procarbazyna - 100 mg / m2 doustnie w 1-7 dniu (możliwe jest zastąpienie dakarbazyną 375 mg / m2 IV na dobę).
Prednizolon - 40 mg / m2 doustnie w 1-14 dniu.
Winkrystyna - 1,4 mg / m2 IV w 8 dniu.
Bleomycyna - 10 mg / m2 IV do 8 dnia.

W przypadku programu eskalowanego BEACORR konieczne jest planowane użycie CSF w standardowych dawkach od 10. dnia do przywrócenia liczby leukocytów do 3000. Cykl powtarza się co 21 dni.

Program bazowy BEASORR rzadko wymaga wsparcia z CSF. W programie BEACORR-14 stosuje się takie same dawki leków stosowanych w chemioterapii, jak w bazie BEACORR, ale w dniach 9-13 dnia CSF podaje się w standardowych dawkach, dzięki czemu cykl wznawia się 15 dnia.

Istnieje 8 cykli XT, a następnie radioterapia w dawce 36-40 Gy dla resztkowych węzłów chłonnych i / lub obszarów początkowo dużych mas guza.

Częstość całkowitych remisji we wszystkich tych programach przekroczyła 90%, 10-letnie przeżycie wolne od niepowodzenia leczenia, zgodnie z randomizowanym badaniem GSHG, osiągnęło 70% w przypadku BEACORR-linii podstawowej i 82% w przypadku eskalacji BEACORR, a 10-letnie przeżycie całkowite wynosiło 80 i odpowiednio 86%.

Jednakże toksyczność programu eskalowanego BEACORP była wyższa i 1/3 pacjentów nie otrzymała pełnej dawki leczenia. Skuteczność programu BEASORR-14 okazała się podobna do skuteczności eskalacji BEASORR z toksycznością porównywalną z bazą BEASORR. Dodatkowo program BEASORR-14 ma dodatkową zaletę: jest na 6 tygodni. krótsze programy BEASORR-basic i BEASORR-eskalowane. Ostatnio preferowano program BEASORR-14.

Zastosowanie nowoczesnych intensywnych programów leczenia u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina wyeliminowało potrzebę leczenia wspomagającego w jakiejkolwiek formie.

W przypadku stosowania nowoczesnych programów leczenia nawroty występują u 10–15% pacjentów w zależności od początkowego stadium choroby i objawów rokowniczych. Z całkowitej liczby nawrotów połowa występuje w pierwszym roku po zakończeniu leczenia (wczesne nawroty), kolejne 20-25% - w drugim roku pozostałe nawroty występują później bez żadnego wzorca.

Nawroty chłoniaka Hodgkina, które pojawiły się po radykalnej radioterapii, i późne nawroty, które pojawiły się po wielu latach remisji, są najłatwiejsze do ponownego leczenia. Częstość nawracających całkowitych remisji w nawrotach po radykalnej radioterapii wynosi 90% przy stosowaniu jakiegokolwiek schematu pierwszego rzutu polikhemoterapii, co skutkuje długotrwałym przeżyciem bez nawrotu wynoszącym 60-70%.

Częstość powtarzanych całkowitych remisji w grupie pacjentów z późnymi nawrotami sięga 75%, a 10-letni kurs bez nawrotów w grupie z powtarzaniem, całkowita remisja wynosi 45%, ale długoterminowe przeżycie całkowite jest prawie dwukrotnie niższe z powodu wtórnej białaczki szpikowej, innych guzów i innych powikłań, związane z ponownym leczeniem.

Pacjenci z chłoniakiem Hodgkina i nawrotami po PCT lub leczeniu skojarzonym zgodnie z czasem wystąpienia nawrotu, charakterem jego przebiegu i odpowiedzią na powtarzane leczenie dzielą się na trzy grupy:

1) pacjenci z postępem choroby, którzy nie osiągnęli całkowitej remisji po pierwszym programie leczenia lub z całkowitą remisją krótszą niż 3 miesiące. po zakończeniu leczenia;
2) pacjenci, u których całkowita remisja utrzymywała się dłużej niż 3 miesiące, ale krócej niż 1 rok;
3) pacjenci, u których całkowita remisja trwała dłużej niż 1 rok.

Mediana przeżycia po nawrocie wynosi odpowiednio 1,3, 2,6 i 4,3 roku w tych grupach. Podczas korzystania z pierwszej linii XT, w tym Program BEACORR po programie ABVD, powtarzające się całkowite remisje osiąga się tylko u 10-15% pacjentów w dwóch pierwszych grupach iu 50-85% pacjentów, jeśli pierwsza remisja trwała dłużej niż rok. Tylko 11% pacjentów i 24% pacjentów z remisją trwającą dłużej niż rok może przeżyć 20-letni znak po ponownym leczeniu w grupie pacjentów z pierwszą remisją trwającą krócej niż rok.

Stosowanie schematów drugiej linii pozwala zwiększyć częstotliwość całkowitych remisji u pacjentów z wczesnymi nawrotami chłoniaka Hodgkina do 25–40% (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM itp.), Ale 3-letni kurs bez nawrotu obserwuje się tylko u 10– 30% pacjentów. W ciągu ostatnich 30 lat zaproponowano wiele programów drugiej linii, ale ich skuteczność pozostaje na tym samym poziomie.

W ciągu ostatnich dwóch dekad coraz większą dawkę XT coraz częściej stosowano w leczeniu tej grupy pacjentów pod ochroną autologicznego przeszczepu szpiku kostnego i / lub autologicznych komórek progenitorowych krwi z krwi obwodowej. Główne wskazania do stosowania dużych dawek XT to pierwsze wczesne i drugie nawroty. Zastosowanie tej metody leczenia u pacjentów z opornością pierwotną i pacjentów w trzecim i kolejnych nawrotach jest mniej skuteczne.

Leczenie składa się z dwóch etapów. W pierwszym etapie terapia indukcyjna jest przeprowadzana z 2-4 cyklami PCT zgodnie z jednym ze schematów drugiej linii. W ostatnich latach zaproponowano w tym celu schematy ICE, IGEV, DHAP, ASHAP, Dexa-BEAM drugiej linii (patrz poniżej). Po osiągnięciu całkowitej lub częściowej remisji trwającej co najmniej 4 tygodnie. przeprowadza się mobilizację komórek prekursora krwi CSF, zbieranie komórek prekursorowych krwi z wysięku z krwi obwodowej i / lub szpiku kostnego, a następnie przeprowadza się etap wysokodawkowy.

Najczęściej stosowane schematy dawkowania to schematy BEAM i CBV.

Karmustyna (BCNU) - 300 mg / m2 pierwszego dnia.
Etopozyd - 100-200 mg / m2 w 2-5 dniu.
Cytarabina (Cytosar) - 200-400 mg / m2 w 2-5 dniu.
Melfalan - 140 mg / m2 w 6 dniu.

Krwiopochodne komórki progenitorowe krwi obwodowej i / lub przeszczep autologiczny są zwracane w dniu 7.

Cyklofosfamid - 1,5 g / m2 w 1-4 dniu.
Etopozyd - 100-150 mg / m2 co 12 godzin w 1-3 dniu, 6 wstrzyknięć.
Karmustyna (BCNU) - 300 mg / m2 pierwszego dnia.

Powrót komórek krwiotwórczych krwi obwodowej i / lub przeszczepu autologicznego przeprowadza się w 5 dniu.

Przeciwwskazania do stosowania dużych dawek XT: brak przetrwałej (mniej niż 4-6 tygodni) pełnej lub częściowej remisji, status ECOG> 2 punkty, zmniejszenie rzutu serca do 60% lub mniej, obecność czynnościowej niewydolności płuc, niekontrolowana infekcja.

Terapia indukcyjna według dowolnego schematu drugiej linii jest przeprowadzana w konwencjonalnych oddziałach chemioterapeutycznych lub hematologicznych, ale etap wysokodawkowy może być przeprowadzany tylko w wyspecjalizowanych oddziałach, które mają odpowiednio przeszkolony personel medyczny i odpowiedni sprzęt.

Te programy leczenia zwiększyły liczbę całkowitych remisji do 60-80%, 3-letnie przeżycie bez nawrotów do 40-60%, ale różnice w 5-letnim całkowitym przeżyciu są mniej istotne, ponieważ Wielu pacjentów po niepowodzeniu leczenia za pomocą programów drugiej linii otrzymuje XT w dużych dawkach w drugim lub kolejnym nawrocie.

Poniższe schematy drugiego rzutu są stosowane głównie w celu wywołania remisji przed zastosowaniem dużej dawki XT.

Ifosfamid - 2000 mg / m2 w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu / 6-godzinny wlew dziennie w 1-4 dniu.

Konieczne jest utrzymanie zasadowego moczu (pH> 7,4), co zwykle osiąga się przez wprowadzenie 200 ml 4,2% roztworu wodorowęglanu sodu przed rozpoczęciem podawania ifosfamidu. Aby chronić błonę śluzową pęcherza przed ekspozycją na ifosfamid, mesna (Uromitexan) jest stosowana w całkowitej dawce 100% dawki cytostatycznej.

Wprowadzenie mesny odbywa się zgodnie z następującym schematem: 50% dawki dziennej w kroplówce / w kroplówce z normalną szybkością równoległą do infuzji ifosfamidu (może być podawana w tej samej fiolce z ifosfamidem). Po zakończeniu infuzji ifosfamidu zaleca się podanie dożylnie kroplówki mesna w dawce 25% dawki ifosfamidu po 4 i 8 godzinach.

Gemcytabina (Gemzar) - 800 mg / m2 w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu w / w kroplówce przez 30 minut w 1. i 4. dniu.
Winorelbina (Navelbin) - 20 mg / m2 w 100-150 ml 0,9% roztworu chlorku sodu w / w kroplówce przez 6-8 minut pierwszego dnia.
Prednizolon - 100 mg / m2 doustnie w 1-4 dniu terapii ze stopniowym anulowaniem w ciągu 3-4 dni.
Powtarzanie cyklu w 21-28 dniu, licząc od pierwszego dnia poprzedniego cyklu.

Ifosfamid - 5000 mg / m2 dożylny 12-godzinny wlew w dniu 2 + mesna (patrz schemat IGEV). Karboplatyna - AUC 5 (nie więcej niż 800 mg) w / w kroplówce w 2 dniu.
Etopozyd - 100 mg / m2 w / w 1-3 dniu.

Powtarzanie cyklu w 21-28 dniu, licząc od pierwszego dnia poprzedniego cyklu.

ASHAP

Doksorubicyna - 10 mg / m2 IV przez przedłużony wlew 1-4 dnia.
Cisplatyna - 25 mg / m2 IV przez ciągły wlew 1-4 dnia (obciążenie wodą zgodnie z instrukcjami podawania cisplatyny).
Cytarabina - 1500 mg / m2 IV 2-godzinny ciągły wlew w 5 dniu.
Metyloprednizolon - 500 mg / m2 IV 15-minutowy wlew w ciągu 1-5 dni.

Powtarzanie cyklu w 21-28 dniu, licząc od pierwszego dnia poprzedniego cyklu.

Deksametazon - 40 mg / m2 w / v na dobę przez 1-5 dni.
Cytarabina - 2000 mg / m2 IV dwa razy dziennie w 2. dniu.
Cisplatyna - dożylna infuzja ciągła w dawce 100 mg / m2 pc. W dniu 1 (obciążenie wodą zgodnie z instrukcjami podawania cisplatyny).

Powtarzanie cyklu w 21-28 dniu.

Dexa-beam

Deksametazon - 8 mg doustnie 3 razy dziennie w 1-10 dniu.
Karmustyna (BCNU) - 60 mg / m2 IV w 2. dniu lub Lomustyna (CCNU) - 80 mg / m2 IV w 2. dniu.
Melfalan - 20 mg / m2 IV w 3. dobie.
Etopozyd - 200 mg / m2 w / w 4-7 dniu.
Cytarabina (Cytosar) - 100 mg / m2 IV co 12 godzin w 4-7 dniu.
CSF - w dniu 8-18.

Powtarzanie cyklu 28 dnia.

Uwagi:

1. 48 godzin przed rozpoczęciem i cały okres cyklu polichemoterapii zaleca się przyjmowanie allopurinolu w dawce 600 mg na dobę, podczas gdy dzienna objętość moczu powinna być odpowiednia, a reakcja moczu neutralna lub lekko zasadowa. W niewydolności nerek dawkę allopurynolu dostosowuje się do poziomu kreatyniny.

2. Jedną z metod wymuszonej diurezy dla utrzymania wielomoczu powyżej 2000 ml / dzień może być całkowite obciążenie wodą 2000–3000 ml / m2 (roztwór Ringera, 5% roztwór glukozy, 0,9% roztwór chlorku sodu) z diuretykami podawanymi zgodnie ze wskazaniami. Całkowite obciążenie wodą obejmuje całą wypitą ilość cieczy i całą ciecz wprowadzoną pozajelitowo.

3. Podczas cyklu PCT konieczne jest codzienne podawanie leków przeciwwymiotnych (ondansetron, granisetron itp.).

4. W celu ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego w okresie prednizolonu zaleca się stosowanie omeprazolu (lub pariet) w dawce 20 mg / dobę.

5. Zaleca się stosowanie G-CSF (Neupogen w dawce 5 µg / kg lub jego analogów w odpowiednich dawkach) ze standardowymi wskazaniami: leukopenia jest poniżej 1000, a limfopenia jest poniżej 300 lub leukopenia III stopnia, towarzyszy gorączka gorączkowa.

6. Zaleca się ostre ograniczenie soków, napojów owocowych, świeżych owoców i warzyw, a także przyjmowanie leków, w tym wysokich dawek kwasu askorbinowego, oraz wykluczenie produktów, które nie zostały poddane obróbce cieplnej. Tryb picia - niska alkaliczna woda mineralna.

Zaleca się rozpoczęcie ładowania wody pitnej 2000-3000 ml / dzień przez 1-2 dni przed rozpoczęciem XT.

W leczeniu nawracających nawrotów, w zależności od czasu ich wystąpienia i wcześniejszej terapii, stosują zarówno schematy pierwszej, jak i drugiej linii. Jednak każdy kolejny nawrót zmniejsza szanse pacjenta na długotrwałe przeżycie: 10-letni kamień milowy doświadcza mniej niż 10% pacjentów z czwartym nawrotem chłoniaka Hodgkina.

Jaskinia B

Bleomycyna - 5 mg / m2 dziennie w 1, 28 i 35 dniu.
Lomustyna (CCNU) - 100 mg / m2 doustnie pierwszego dnia.
Doksorubicyna (Adriamycyna) - 50 mg / m2 IV dziennie.
Winblastyna - 6 mg / m2 IV pierwszego dnia.

Powtarzanie cyklu w 42 dniu.

ABDIC

Doksorubicyna - 45 mg / m2 IV na dobę.
Bleomycyna - 5 mg / m2 w / v na dobę w dniach 1-5.
Dakarbazyna - 200 mg / m2 w / v na dobę w 1-5 dniu.
Lomustyna - 50 mg / m2 doustnie pierwszego dnia.
Etopozyd - 40 mg / m2 pc./dobę w ciągu 1-5 dni.

Powtarzanie cyklu 28 dnia.

Ponieważ większość pacjentów z wieloma nawrotami ma trudności z dostępem do żył obwodowych, poniżej przedstawiono kilka doustnych schematów drugiego rzutu.

Schematy z lekami do chemioterapii doustnej SER (modyfikacja doustna)

Prednizolon - 40 mg / m2 doustnie codziennie przez 1-7 dni.
Etopozyd - 100 mg / m2 wewnątrz codziennie w 1-3 dniu.
Lomustyna (CCNU) - 80 mg / m2 doustnie pierwszego dnia.
Chlorambucyl (Leikaran) - 20 mg / m2 doustnie codziennie w 1-4 dniu.

Powtarzanie cyklu w 28-35 dniu.

Lomustyna - 80 mg / m2 doustnie pierwszego dnia.
Etopozyd - 100 mg / m2 doustnie w dniach 1-3 i 21-23.
Metotreksat - 30 mg / m2 doustnie w dniach 1,8, 21 i 28.

Powtarzanie cyklu w 42 dniu.

Lomustyna - 80 mg / m2 doustnie pierwszego dnia.
Melfalan (Alkeran) - 7,5 mg / m2 doustnie codziennie w dniach 1-5.
Etopozyd - 100 mg / m2 doustnie codziennie w 6-10 dniu.
Prednizolon - 100 mg / m2 dziennie w ciągu 1-10 dni.

Powtarzanie cyklu w 42 dniu.

Możliwe jest użycie innych schematów.

Przebieg chłoniaka Hodgkina u pacjentów w starszych grupach wiekowych ma swoje własne cechy. Wynika to z późnej atrakcyjności pacjentów, dużej liczby uogólnionych etapów i mniejszej objętości badania. Skuteczność mono- i polichemoterapii w zmniejszonych dawkach jest niska, ale przy odpowiednim badaniu i zastosowaniu nowoczesnych programów leczenia, jak również u pacjentów powyżej 60 lat, można uzyskać do 70-80% całkowitych remisji, podczas gdy u pacjentów z miejscowymi stadiami 5-letnie przeżycie osiąga 90 % Leczenie tej grupy pacjentów wymaga znacznie większej ilości terapii skojarzonej i uwagi lekarza.

Prawdziwa możliwość wyleczenia dużego kontyngentu młodych pacjentów stanowiła zupełnie nowy problem dla lekarzy - możliwość ciąży i porodu u kobiet wyleczonych z chłoniaka Hodgkina - a zatem zadanie ochrony jajników przed szkodliwym działaniem leków chemioterapeutycznych, głównie z leków alkilujących. W tym celu przepisano leki hormonalne, które hamują owulację.

U młodych kobiet poniżej 25 roku życia mogą być przepisywane doustne środki antykoncepcyjne o małej dawce (regulon, novinet, marvelon, marcelon), a u pacjentów w wieku powyżej 25 lat preferowani są agoniści LH-RH (goserelina, buserelina), które powinien wybrać ginekolog. Leki są przepisywane przed rozpoczęciem XT, a ich odbiór odbywa się w sposób ciągły w trakcie leczenia. Późniejsze anulowanie jest zgodne z ginekologiem.

Jak wykazało doświadczenie wielu krajowych i zagranicznych klinik, ciąża i poród w okresie stabilnej remisji nie pogarsza rokowania choroby. Częstość nawrotów chłoniaka Hodgkina u kobiet, które urodziły w całkowitej remisji, wynosi tylko 14%, co nie przekracza liczby nawrotów w populacji pacjentów z chłoniakiem Hodgkina jako całości.

Liczba nawrotów jest mniejsza (tylko 9%) w grupie pacjentów, którzy mieli całkowitą remisję przez ponad 3 lata, ale osiąga 44% u kobiet, które rodziły w ciągu pierwszych 3 lat po zakończeniu leczenia, co odpowiada rozkładowi częstości nawrotów w tym samym czasie w całej populacji pacjentów z chłoniakiem Hodgkina.

Ponadto, w ciągu pierwszych 3-5 lat po zakończeniu leczenia, pacjenci z chłoniakiem Hodgkina utrzymują wysoką częstość zakażeń wirusowych i bakteryjnych, co jest związane z powolnym odzyskiwaniem układu odpornościowego i niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i zdrowie dziecka. Dlatego kobiety powinny być ostrzeżone o niepożądanej ciąży w ciągu pierwszych 3-5 lat po zakończeniu leczenia. Częstość patologii u dzieci urodzonych przez matki z chłoniakiem Hodgkina i jego leczeniem nie jest wyższa niż w ogólnej populacji zdrowych kobiet.

http://medbe.ru/materials/khimioterapiya-metody-lekarstva-i-preparaty/khimioterapiya-limfomy-khodzhkina/

Czytaj Więcej Na Temat Przydatnych Ziół