Indukcja białaczek wtórnych za pomocą cytostatyków uretanu, melfalanu, azothioprine, cyklofosfanu (w tym w połączeniu z promieniowaniem) jest znana od ponad 30 lat. Większość leków alkilujących jest skutecznych jako cytostatyki na każdym etapie cyklu komórkowego i jest równie toksyczna zarówno dla komórek proliferujących, jak i spoczynkowych.
Leki z tej serii obejmują embihin, chlorbutin, dopan, sarkolizin, melphalan, myelobromol, mielosan, imifos, CCNU, BCNU i inne. o innych nowotworach.
Ryzyko jest większe w przypadku stosowania melfalanu i busulfanu, a także w terapii skojarzonej z gorczycą i prokarbazyną lub winkrystyną i prokarbazyną. Znacznie niższe ryzyko dla schematów leczenia obejmujących cyklofosfamid. Kombinacja leków alkilujących z radioterapią, która była ostatnio stosowana w leczeniu LH, okazała się najbardziej niekorzystna.
Białaczki wtórne mogą mieć podobieństwo patogenetyczne do promieniowania, ponieważ działanie cytogenetyczne cytostatyków, zwłaszcza środków alkilujących, jest podobne do promieniowania. Rozkład okresu utajonego białaczek wtórnych jest zbliżony do lognormalnego, a także dla białaczek radiacyjnych. Rzadkie przypadki są manifestowane klinicznie w ciągu roku, maksymalna częstotliwość występuje 4–6 lat po terapii cytotoksycznej, a spadająca część krzywej rozciąga się na 15–20 lat.
Obserwuje się zależność efektu od dawki: nadmierne ryzyko rozwoju wtórnej białaczki koreluje dodatnio ze skumulowaną dawką środków alkilujących. Istnieją oznaki osłabienia efektu podczas długotrwałego narażenia: przerwa w terapii środkami alkilującymi przez zaledwie 1 miesiąc z późniejszym napromieniowaniem znacznie zmniejsza ryzyko wtórnej białaczki. Podobnie jak w przypadku białaczek radiacyjnych, wszystkie formy, które manifestują się jako białaczki wtórne, znajdują się wśród chorób samoistnych.
W przypadku promieniowania jonizującego i czynników alkilujących alternatywne grupy nozologicznych postaci hemoblastozy, które mogą być indukowane pod ich wpływem, są prawie identyczne.
Wtórne białaczki mieloblastyczne po autologicznych przeszczepach szpiku kostnego (TCM) u pacjentów z LH lub NHL odnotowano w 9-18% przypadków udanego przeszczepu z późniejszym objawem klinicznym (po 10-20 latach). Istotnym czynnikiem wywołującym białaczkę była poprzednia terapia cytostatyczna TCM, a nie procedury przygotowujące do TCM.
Terapia przeciwnowotworowa jest główną stałą przyczyną wtórnej AML u dzieci. Rola podatności genetycznej na chorobę jest wątpliwa, ponieważ przypadki wykrycia wtórnej AML z wrodzonymi mutacjami w TP53, Rb, WT-1 i innych genach supresji guza są niezwykle rzadkie. Ciekawie rozwinął się problem białaczek wtórnych w trzech równoległych badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych według jednej metodologii w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie.
W wtórnej AML po chemioterapii hamowano enzym DNA topoizomerazy II (DNA T II). W związku z tym epidemiologowie rozważyli hipotezę uzależnienia początku OL u dziecka od wpływu dodatków do żywności i leków hamujących ten enzym na matkę podczas ciąży. Przebadano łącznie 771 matek, 303 pacjentów z NL dziecka i 460 dzieci, które utworzyły grupę kontrolną. Nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy spożyciem inhibitorów DNA-T II a chorobą ALL, jednak w przypadku AML zależność była istotna statystycznie i występowała tendencja do wzrostu względnego ryzyka w grupach zgodnych z poziomem spożycia inhibitorów DNA-T II.
U dzieci i dorosłych występują dwie formy wtórnej ostrej białaczki mieloblastycznej (AML):
• Po leczeniu środkami alkilującymi AML zwykle pojawia się po 2-7 latach. Faza zespołu mielodysplastycznego (MDS) często poprzedza. Białaczka jest słabo zróżnicowana i charakteryzuje się nieprawidłowościami chromosomowymi: del (7), 7q-, del (5) lub 5q-. Ryzyko choroby zależy bezpośrednio od dawki leku, wieku pacjenta, dodatkowej radioterapii i splenektomii;
• po leczeniu inhibitorami DNA-T II (epipodofilotoksyny, antracykliny, bis-2,6-dioksypiperazyna i inne czynniki interkalujące DNA) AML występuje, gdy jest wystawiony na kilka miesięcy lub lat, zazwyczaj bez fazy przedbiałaczkowej. Anomalie chromosomowe obejmują głównie gen MLL (ALL1) w regionie lqq23. Ta forma wtórnej AML jest bardziej wrażliwa na chemioterapię indukcyjną niż poprzednia, jednak w tym przypadku sukces rzadko jest osiągany.
U 22 z 493 pacjentów z NHL, którzy byli leczeni transplantacją autologicznych komórek macierzystych w Szpitalu Uniwersyteckim w Teksasie przez 21 miesięcy, opracowano uporczywą cytopenię i co najmniej jedną linię komórkową z objawami morfologicznymi lub cytogenetycznymi przejściowego MDS lub AML. Czynnikami ryzyka były wstępne użycie fludarabiny i cyklofosfamidu oraz etopozydu jako pazurów kondycjonujących.
Ocena ryzyka białaczki w związku z przyjmowaniem leków, które nie mają działania cytostatycznego. Analiza 376 przypadków NHL i odpowiedniej grupy kontrolnej ujawniła znaczny wzrost ryzyka dla osób przyjmujących antybiotyki: albo ponad 36 kursów lub ponad 366 dni (RR 2,66; CI 95%: 1,35-5,27). Powodem leczenia były głównie infekcje dróg oddechowych i patologia zębów.
Specyficzny udział przewlekłego zapalenia i antybiotyków nie jest zróżnicowany. Istnieją publikacje na temat możliwości wtórnej ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci po terapii, w tym hormonów wzrostu.
Wśród 27.290 kobiet po menopauzie (Iowa, USA) przez 7 lat obserwacji wykryto 131 przypadków NHL. Przeanalizowano dane dotyczące stosowania aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwbólowych, a także obecności reumatoidalnego zapalenia stawów lub choroby zwyrodnieniowej stawów. Dla osób przyjmujących tylko aspirynę względne ryzyko NHL wynosiło 1,71 (CI 95%: 0,94–3,13), a tylko inne leki przeciwbólowe - 2,39 (95%: 1,18–4,83). Dla osób przyjmujących oba rodzaje leków PR wynosił 1,97 (CI 95%: 1,06-3,68).
Wskazuje to na inne niesteroidowe środki przeciwbólowe jako czynnik wiodący. Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów oznaczało względne ryzyko NHL 1,75 (CI 95%: 1,09-2,79), podczas gdy choroba zwyrodnieniowa stawów 1,06 (CI 95%: 0,67-1,68).
Analiza wieloczynnikowa wykazała, że inne niesteroidowe leki przeciwbólowe są czynnikiem ryzyka NHL, niezależnie od innych analizowanych parametrów.
http://meduniver.com/Medical/gematologia/lekarstvennie_leikozi.htmlBiałaczka
Białaczka to termin łączący liczne nowotwory układu krwiotwórczego, powstające z komórek krwiotwórczych i wpływające na szpik kostny. Podział białaczek na dwie główne grupy - ostrą i przewlekłą - zależy od struktury komórek nowotworowych: ostre obejmują białaczki, których podłoże komórkowe jest reprezentowane przez blasty, a te przewlekłe to białaczki, gdzie większość komórek nowotworowych jest zróżnicowana i MUSI: głównie elementów dojrzałych. Czas trwania choroby nie determinuje przypisania białaczki do grupy ostrej lub przewlekłej.
Etiologia, patogeneza. Przyczyną ostrej białaczki i przewlekłej ludzkiej białaczki szpikowej może być naruszenie składu i struktury aparatu chromosomalnego, zarówno dziedzicznego, jak i nabytego pod wpływem pewnych czynników mutagennych. Jednym z nich jest promieniowanie jonizujące. Lokalne frakcjonowane promieniowanie rentgenowskie kręgosłupa z powodu spondylozy w całkowitej dawce 2250 z zadowoleniem zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej białaczki 150 razy.
Przyczyną rozwoju białaczki jest również działanie mutagenów chemicznych. Udowodnił wzrost ostrej białaczki wśród osób narażonych na benzen, jak również
wśród pacjentów, którzy otrzymywali długoterminowe cytostatyczne leki immunosupresyjne (imuran, cyklofosfamid, leukeran, sarkolizyna itp.); częstość występowania ostrej białaczki
kontyngent pacjentów wzrasta setki razy. Do tej pory zgromadzono dowody ostrej białaczki mieloblastycznej, ostrej erytromyelozy w tle
długotrwała chemioterapia przewlekłej białaczki limfocytowej, makroglobulinemii Waldenstroma, szpiczaka i innych białaczek limfatycznych. Pokazane predras-
rola dziedzicznych defektów w tkankach mieloidalnych i limfatycznych sugerujących białaczkę. Opisano obserwacje dominującego i recesywnego dziedziczenia przewlekłej białaczki limfocytowej, w niektórych grupach etnicznych obserwuje się niską częstość występowania tej białaczki, aw innych zwiększa się. Częściej w tych przypadkach dziedziczona jest nie sama białaczka, lecz zwiększona zmienność - niestabilność chromosomów, która predysponuje macierzyste komórki mieloidalne i limfatyczne do transformacji białaczkowej.
Zastosowanie analizy chromosomowej pozwoliło ustalić, że w przypadku każdej białaczki występuje przesiedlenie w całym ciele klonu komórek nowotworowych białaczki - potomków
jedna pierwotnie zmutowana komórka. Niestabilność genotypu komórek złośliwych w białaczce powoduje pojawienie się pierwotnego klonu guza
Nowe klony, wśród których w procesie aktywności życiowej organizmu, a także pod wpływem środków terapeutycznych, wybierane są najbardziej autonomiczne klony. Zjawisko to wyjaśnia postęp białaczki, ich wycofanie z kontroli cytostatyków.
Ostra białaczka. Według kryteriów morfologicznych (cytochemicznych) rozróżnia się 10 głównych postaci ostrej białaczki: limfoblastyczną, mieloblastyczną, promielocytową,
mielomonoblastyczny, monoblastyczny, megakarioblastyczny, erytromyeloza, plazmablastyczny. niezróżnicowalna ostra białaczka o niskim stopniu złośliwości. Wszystkie ostre białaczki charakteryzują się rosnącą „bezprzyczynową” słabością; niedyspozycja, czasem duszność, zawroty głowy, spowodowane niedokrwistością. Powiększone węzły chłonne, wątroba i śledziona w stadium rozszerzonym nie występują we wszystkich postaciach ostrej białaczki, ale mogą się rozwinąć niezależnie od postaci ostrej białaczki w stadium końcowym. Bolesność kości, gdy stuka się, w zależności od infiltracji tkanek komórkami białaczkowymi, wskazuje na wzrost procesu.
Zespół krwotoczny nie jest rzadkością, głównie z powodu małopłytkowości: krwawienia z błony śluzowej, wysypki wybroczynowej na skórze, zwłaszcza kończyn dolnych. Nacieki blastyczne w białaczce mogą pojawić się w płucach, mięśniu sercowym i innych tkankach i narządach.
Rozpoznanie ostrej białaczki opiera się na danych z badania cytologicznego krwi i szpiku kostnego, które wykrywają wysokie komórki pro-blastyczne. Na początku
ich etapy we krwi mogą nie być, często cytopenia; Do diagnozy konieczne jest nakłucie szpiku kostnego, które w razie potrzeby można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. W szpiku kostnym występuje wysoka (dziesiątki procent) zawartość blastów we wszystkich ostrych białaczkach, z wyjątkiem ostrej białaczki o niskim odsetku, w której przez wiele miesięcy odsetek komórek blastycznych we krwi i szpiku kostnym może być mniejszy niż 15-20; aw szpiku kostnym z tą postacią; Z reguły odsetek wybuchów jest mniejszy niż we krwi.
Postać ostrej białaczki ustala się za pomocą metod histochemicznych. Najczęstszą postacią ostrej białaczki u dorosłych jest białaczka mieloblastyczna i mielomonoblastyczna. Na początku choroby w tych postaciach wątroba i śledziona mają zwykle normalną wielkość, węzły chłonne nie są powiększone, jednakże głęboka granulocytopenia, niedokrwistość i małopłytkowość nie są rzadkie. Komórki blastyczne mają strukturyzowane jądra z delikatnym setiochromatyną, często kilka małych nukleoli; Cytoplazma komórek blastycznych zawiera azurophiliczną ziarnistość lub ciała Auera, które dają pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy. W przypadku białaczki mielomonoblastycznej w cytoplazmie wykrywane są nie tylko te substancje, ale także alfa-naftyloesteraza, charakterystyczna dla elementów serii monocytarnej, która jest hamowana przez fluorek sodu.
Ostra białaczka limfoblastyczna występuje częściej u dzieci. Z reguły od samego początku postępuje z powiększeniem węzłów chłonnych, powiększoną śledzioną, bólem kostnym. We krwi na początku
może wystąpić tylko łagodna niedokrwistość normochromowa. Komórki blastyczne mają zaokrąglone jądro z delikatną siecią chromatyny i 1–2 jąderkami ziarnistej WĄSKIEJ cytoplazmy. W reakcji CHIC w cytoplazmie wykrywa się grudki glikogenu. naszyjnik wyśrodkowany wokół rdzenia. Należy to podkreślić. że podczas wykonywania programu leczenia (patrz poniżej) powróć do 50
dzieci. W tym przypadku odzyskanie oznacza remisję trwającą 5 lat lub dłużej.
Ostra białaczka promielocytowa jest dość rzadka i do niedawna charakteryzowała się szybkością przepływu. Charakteryzuje się ciężkim krwawieniem i ipofibrinogenemią. Węzły chłonne, wątroba i śledziona zwykle nie są powiększane. W niedokrwistości hemogramowej, ciężkiej małopłytkowości, w szpiku kostnym duży odsetek nietypowych wybuchów. Komórki blastyczne o różnych rozmiarach i kształtach mają cytoplazmę. gęsto wypełnione niektórymi komórkami o dużym fioletowo-brązowym ziarnie, zlokalizowanym na rdzeniu, w innych - z niewielkim obfitym azurophilicznym ziarnem; cielęta Auer nie są rzadkością. Ziarnistość zawiera kwaśne siarczanowane mukopolisacharydy.
Jądra tych komórek białaczkowych we krwi często mają kształt dwubiegunowy, a częściej mogą być trudne do odróżnienia ze względu na obfitość ziarna w cytoplazmie. Bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta z ostrą białaczką promielocytową jest najczęściej krwotok mózgowy. Ostra białaczka monoblastyczna jest stosunkowo rzadka. Typowy początek tej formy różni się nieznacznie od początkowego mieloblastycznego, częstym objawem jest rozrost błony śluzowej dziąseł spowodowany proliferacją białaczkową w nich. We krwi kiełki granulocytów mogą być względnie zachowane, wiele dojrzewa do większego lub mniejszego stopnia zniekształconych monocytów. Komórki blastyczne mają jądro strukturalne w kształcie fasoli z kilkoma jąderkami i szarawo-niebieską cytoplazmą, czasami ze skąpą ziarnistością azurophiliczną. Cytochemiczna reakcja dodatnia na alfa naftylosterazę, tłumiona przez fluorek sodu, wykrywa słabo pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy.
W surowicy i moczu tych pacjentów poziom lizozymu jest wysoki. Ostra białaczka plazmablastyczna charakteryzuje się pojawieniem się plazmablastów i komórek plazmatycznych w szpiku kostnym i krwi z cechami atimu komórkowego: serpentynami; wraz z nimi wiele niezróżnicowanych wybuchów. Charakterystyczne objawy cytochemiczne tej postaci ostrej białaczki są nieznane; jego cechą jest wykrywanie paraproteiny w surowicy. Często wyrażane pozaszpikowe ogniska białaczkowe - powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona, białaczka w skórze, jądra.
Ostra białaczka megakarioblastyczna jest bardzo rzadka, charakteryzuje się obecnością w szpiku kostnym i krwi megakarioblastów - komórkami z wybuchem, ale jądrem hiperchromicznym, wąską cytoplazmą z nitkowatym BbIpocT • al'vY ”, a także niezróżnicowanymi wybuchami. Często we krwi i szpiku kostnym występują brzydkie megakariocyty i fragmenty ich jąder. Trombocytoza jest charakterystyczna (ponad 100 • 104 V) μl). Ostra erytromyloza jest stosunkowo rzadka. Choroba charakteryzuje się przerostem krwinek czerwonych bez oznak nagłej hemolizy. Objawy kliniczne: postęp niedokrwistości normalnej lub hiperchromicznej bez retikulocytozy (zwykle do 2%), niejasność z powodu rozpadu erytrokariocytów, zwiększenie leukopenii i małopłytkowości. W szpiku kostnym zwiększa się zawartość czerwonych krwinek z obecnością wielordzeniowych erytroblastów zintegrowanych komórek blastycznych. W odróżnieniu od innych form ostrej białaczki, komórki nowotworowe w czerwonym rzędzie często różnicują się do etapu normoksytu tlenowego lub do erytrocytów.
Ostra erytromyeoza często przekształca się w ostrą mieloblasty, rzadko w białaczkę mielomonoblastyczną. Neuroleukemia jest jednym z częstych powikłań ostrej białaczki, rzadziej przewlekłej mielopekeozy. Neuroleukemia to białaczkowe uszkodzenie (infiltracja) układu nerwowego. Szczególnie często powikłanie to występuje przy ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci, rzadziej przy innych postaciach ostrej białaczki. Występowanie neuroleukemii jest spowodowane przerzutami komórek białaczkowych do błon mózgu.
i rdzeń kręgowy. Klinika neuroleukemii obejmuje zespoły oponowe i nadciśnieniowe. Zaznacz uporczywy ból głowy, powtarzające się wymioty, letarg, drażliwość. Wykrywanie obrzęku dysków nerwu wzrokowego, oczopląsu, zeza i innych objawów uszkodzenia nerwów czaszkowych i objawów menngealnych. W płynie mózgowo-rdzeniowym wysoka cytoza blastyczna. Wykrycie wysokiej cytozy i komórek blastycznych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wcześniejszym objawem neuroleukemii niż opisany obraz kliniczny.
Leczenie białaczki. W ostrej białaczce wskazana jest hospitalizacja w nagłych przypadkach. W niektórych przypadkach dokładna diagnoza może prowadzić do leczenia cytotoksycznego w warunkach ambulatoryjnych. W ostrej białaczce leczenie patogenetyczne stosuje się w celu uzyskania remisji za pomocą skojarzonego podawania leków cytotoksycznych w celu
wyeliminowanie wszystkich jawnych i podejrzewanych ognisk białaczkowych, z możliwością ciężkiej depresji hematopoetycznej.
Remisja w ostrej białaczce jest stanem, w którym poziomy płytek krwi są powyżej 10 • 104 V 1 µl, leukocyty - powyżej 3 • 103 w I µl, Blasty w szpiku kostnym są mniejsze niż 5%, a komórki limfoidalne są mniejsze niż 30%, nie ma szpiku kostnego proliferuje białaczka. U dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną obowiązkowym kryterium całkowitej remisji jest normalny skład płynu mózgowo-rdzeniowego.
W ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci najskuteczniejsza jest kombinacja winkrystyny podawanej w dawce 1,4 mg / m2 (nie więcej niż 2 mg) 1 raz.
tygodniowo in / in i prednizon, który podaje się codziennie w tabletkach w dawce 40 Ivfr / M2. Dzięki tej terapii remisję uzyskuje się u około 95% dzieci w ciągu 4-6 tygodni. Już w okresie osiągania remisji rozpoczyna się profilaktyka neuroleukemii: pierwszą nakłucie rdzenia należy wykonać następnego dnia po rozpoznaniu ostrej białaczki limfoblastycznej, a jednocześnie podawano śródotrzewnowo metotreksat (ametopterin) w dawce 12,5 mg / m>, nakłucie kręgosłupa z wprowadzeniem metotreksatu w dawce 12,5 mg / m>. co 2 tygodnie do otrzymania remisji. Po osiągnięciu remisji przeprowadza się specjalny kurs profilaktyczny, obejmujący napromienianie głowy w dawce 2400 radości z dwóch bocznych pól z przechwyceniem 1 i II kręgów szyjnych, ale z przewodowym okiem, ustami, całym obszarem szkieletu twarzy i jednocześnie 5-krotnym (3 tygodnie napromieniowania) a) podanie lędźwiowe metotreksatu w tej samej dawce (12,5 mg / m2). W przypadku rozpoznania neuroleukemii podczas nakłucia lędźwiowego, profilaktyczne napromienianie głowy jest anulowane, neuroleukemia jest leczona za pomocą podawania do dwóch dolnych odcinków cytotoksycznych leków: metotreksagu w dawce 10 mg / m2 i cytozaru, który rozpoczyna się w dawce 5 mg / m i stopniowo zwiększa dawkę do 30 mg / m2.
W okresie remisji ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci przeprowadza się ciągłą terapię cytostatyczną lub za pomocą trzech leków cytostatycznych [6-merkaptopuryna (50 mg / m2 na dobę), cyklofosfamid (200 mg / m2 raz na tydzień), metotreksat (20 mg / m2 1 raz na tydzień)] lub niektórych programów, w tym większej liczby leków cytotoksycznych; Zabieg trwa 31 / 0-5 lat.
W ostrej białaczce mieloblastycznej i innych postaciach białaczki, cytostatyczne połączenie VAMP-8-dniowego kursu jest skuteczne i łatwo tolerowane (metotreksat - 20 mg / m2 IV w l-tym i 4 dniu kursu, winkrystyna - 2 mg na Drugi dzień kursu w / w, 6-merkaptopuryna - 60 mg / m2 dziennie od 1 do 8 dnia, prednizon - 40 mg / m2 dziennie od 1 do 8 dnia w tabletkach). Powtórz kurs po 9 dniach przerwy. Zastosuj i inne kombinacje cytostatyków, które obejmują cytozar i rubomycynę, cytosar, cyklofosfamid, winkrystynę i prednizolon (COAP) itp.
W ostrej białaczce promielocytowej najskuteczniejsze są kombinacje obejmujące rubomice i prednizon, cytosar i rubomycynę. Rozwój rozpowszechniania
krzepnięcie wewnątrznaczyniowe w tej postaci ostrej białaczki sprawia, że konieczne jest zastosowanie takich środków, aby ją powstrzymać jako antykoncepcję (100 000 IU lub więcej dziennie)
i heparyna [(5-10) „103 U dziennie].
Podczas mielodepresji najważniejszymi elementami terapii podtrzymującej są z jednej strony złagodzenie krwawienia z małopłytkowości za pomocą
transfuzje płytek krwi, 3-4 dawki 2 razy w tygodniu (przygotowane od jednego dawcy), z drugiej strony przez tłumienie ognisk zakaźnych za pomocą antybiotykoterapii.
Aby zapobiec powikłaniom zakaźnym pacjenta z ostrą białaczką, w której poziom leukocytów we krwi jest mniejszy niż 1000 komórek w 1 μl, należy go umieścić w komorze aseptycznej. Powietrze w takim oddziale jest naświetlane lampami ultrafioletowymi przez 16 godzin, personel medyczny przy wejściu na oddział zakłada sterylne pokrowce na buty, czapkę, maskę, traktuje dłonie roztworem chloraminy.
W okresie remisji we wszystkich postaciach ostrej białaczki, wyłączając ostrą białaczkę limfoblastyczną u dzieci, o której wspomniano konkretnie, „kurs ambulatoryjny”
terapia cytostatyczna, głównie te kombinacje leków cytotoksycznych, z którymi uzyskano remisję. Kombinacje leków mogą
zastępuj, zmieniaj, jeśli nie możesz w pełni kontrolować procesu.
Rzadziej występują przewlekła białaczka, białaczka limfocytowa, mielopekeoza, szpiczak, erytremia, przewlekła mieloza podleukowa (osteomyelosclerosis, mielofibrosis), przewlekła białaczka monocytowa, makroglobulinemia Waldenstroma.
W przewlekłej białaczce szpikowej, proces kiełkowania wpływa zarówno na kiełkowanie granulocytów w szpiku kostnym, jak i na kiełki płytek i erytrocytów. Przodkiem guza jest komórka prekursorowa mielopoezy. Proces ten może rozprzestrzenić się na wątrobę, śledzionę, aw końcowej fazie może wpływać na każdą tkankę. W przebiegu klinicznym przewlekłej białaczki szpikowej rozróżnia się etapy końcowe i końcowe. Na początku zaawansowanego stadium pacjent nie ma żadnych dolegliwości, śledziona nie jest powiększana ani nieznacznie powiększana, zmienia się skład krwi obwodowej. Na tym etapie można postawić diagnozę, analizując „niemotywowany” charakter leukocytozy neutrofilowej z przesunięciem formuły do mielocytów i promielocytów, wykrywając zwiększony stosunek leuko / erytro w szpiku kostnym i chromosomie Philadelphia w granulocytach krwi i komórkach szpiku kostnego.
W trefinie szpiku kostnego już w tym okresie, z reguły prawie całkowicie zastępuje się tkankę tłuszczową mieloidem. Wdrożony etap może trwać średnio 4 lata. Przy odpowiedniej terapii stan pacjentów pozostaje zadowalający, zachowują zdolność do pracy, prowadzą normalne życie z monitorowaniem i leczeniem ambulatoryjnym. W stadium końcowym przebieg przewlekłej białaczki szpikowej nabiera cech złośliwości: wysoka gorączka, szybko postępujące wyczerpanie, ból kości, silne osłabienie, obrzęk węzłów chłonnych i gwałtowny wzrost śledziony. Charakterystyczne dla tego etapu jest pojawienie się i szybki wzrost objawów tłumienia normalnych kiełków hemopoezy: niedokrwistość, zakrzepica, nasilony zespół krwotoczny, granulocytopenia, infekcja zapalna, martwica błony śluzowej, możliwa w dowolnej części przewodu pokarmowego. Najważniejszą cechą hematologiczną końcowej fazy przewlekłej białaczki szpikowej jest przełom blastyczny - wzrost zawartości komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi (najpierw często więcej mieloblastów, a następnie niezróżnicowanych wybuchów). W końcowej fazie, w ponad 80% przypadków, określa się pojawienie się aneuploidalnych klonów komórek, komórek krwiotwórczych zawierających nieprawidłową liczbę chromosomów.
Przewidywana długość życia pacjentów na tym etapie często nie przekracza 6 do 12 miesięcy, a leczenie przewlekłej białaczki szpikowej przeprowadza się od momentu postawienia diagnozy. W zaawansowanym stadium skuteczna jest terapia mielosanem podawana w dawce 2-6 mt dziennie w zależności od liczby leukocytów we krwi. Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. Z nieskutecznością mielosanu przepisywany jest mielobromol. W przypadku znacznej splenomegalii śledzionę można napromieniować.
Gdy proces przechodzi do etapu końcowego, stosuje się kombinacje leków cytostatycznych, zwykle stosowanych w leczeniu ostrej białaczki: winkrystyny i prednizolonu, VAMP, cytozaru i rubomycyny. Na początku etapu końcowego mielobromol jest często skuteczny. Przewlekła białaczka limfocytowa jest łagodnym nowotworem układu odpornościowego; podstawą guza są morfologicznie dojrzałe limfocyty.
Początek choroby jest często niemożliwy do ustalenia: przy pełnym zdrowiu i braku nieprzyjemnych odczuć subiektywnych we krwi, we krwi znajduje się mała, ale stopniowo wzrastająca limfocytoza. We wczesnych stadiach liczba leukocytów może być prawidłowa. Charakterystyczny objaw choroby
obrzęk węzłów chłonnych. Czasami ich wzrost jest wykrywany równocześnie ze zmianami we krwi, czasami pojawia się później. Powiększona śledziona jest częstym objawem; mniej prawdopodobne zwiększenie wątroby. We krwi, wraz ze wzrostem liczby limfocytów, obecnością pojedynczych limfocytów i czasami rzadkich limfoblastów, tak zwane cienie Humprechta są często charakterystyczne dla przewlekłej białaczki limfocytowej - jąder limfocytów, które uległy zniszczeniu podczas przygotowania wymazu, w których można zobaczyć nukleole wśród bloków chromatyny. W zaawansowanym stadium choroby zawartość neutrofili, płytek krwi i czerwonych krwinek przez wiele lat może pozostać na normalnym poziomie. W szpiku kostnym z przewlekłą białaczką limfocytową występuje wysoki odsetek limfocytów.
Rozwojowi choroby często towarzyszy spadek ogólnego poziomu gamma globulin. Hamowanie odporności humoralnej objawia się częstymi infekcjami
powikłania, zwłaszcza zapalenie płuc. Innym częstym powikłaniem jest cytopenia, najczęściej niedokrwistość i małopłytkowość. Ta komplikacja może wynikać z wyglądu
autoprzeciwciała przeciwko erytrocytom i płytkom krwi lub przeciwko erytro-kariocytom i megakariocytom. Ale to nie jedyny mechanizm cytopenii w przewlekłej limfopikozie; być może supresyjny wpływ limfocytów (w szczególności limfocytów T) na komórki prekursorowe erytropoezy lub trombocytopoezy.
Końcowy etap przewlekłej białaczki limfocytowej, objawiający się wzrostem mięsaka lub kryzysem wybuchowym, obserwuje się rzadko, kryzys wybuchowy jest szczególnie rzadki. Rozwojowi mięsaka limfatycznego może towarzyszyć zmiana limfocytozy we krwi przez neutrofilię.
Szczególną postacią przewlekłej białaczki limfocytowej jest białaczka komórek włosowych, w której limfocyty mają jednorodne jądro przypominające jądro podmuchowe, wyrośnięte kosmki cytoplazmy. Cytoplazma tych komórek zawiera dużo kwaśnej fosfatazy, odpornej na działanie kwasu winowego. Obraz kliniczny białaczki włochatokomórkowej charakteryzuje się powiększoną śledzioną i niewielkim wzrostem obwodowych węzłów chłonnych i wyraźną cytopenią.
Odrębną postacią jest przewlekła białaczka limfocytowa ze zmianami skórnymi - postać Cesara i. Proces ten często zaczyna się od zmian skórnych, świądu, z pojawieniem się miejscowych nacieków limfatycznych pod naskórkiem, które następnie mogą stać się całkowite. Limfocytoza i odsetek wadliwych limfocytów we krwi stopniowo wzrastają. Są to zazwyczaj duże komórki o mocnych konturach rdzenia zapętlonej struktury, ale komórki mogą być małe z rdzeniem w kształcie fasoli.
Udowodnione powiązanie tych limfocytów z komórkami T. Limfadenopatia może mieć mieszany charakter: tylko węzły chłonne są powiększane reaktywnie
z powodu infekcji skóry, inne z powodu nacieku białaczkowego. Śledziona może wzrosnąć w trakcie choroby.
Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej, objawiające się wzrostem leukocytozy, umiarkowanej limfadenopatii, rozpoczyna się od zastosowania chlorbutyny. Ze znaczącymi węzłami chłonnymi przy użyciu cyklofosfamidu. Terapia steroidowa jest przepisywana w przypadku wystąpienia powikłań autoimmunologicznych, zespołu krwotocznego i
nieskuteczność poszczególnych leków cytotoksycznych (w tym drugim przypadku chlorbutyna jest czasami łączona z prednizonem lub cyklofosfamidem z prednizonem). Długotrwałe stosowanie steroidów w przewlekłej białaczce limfocytowej jest przeciwwskazane. W przypadku znacznej gęstości obwodowych węzłów chłonnych zaangażowanie w proces
węzły limfatyczne jamy brzusznej z powodzeniem stosują kombinacje leków cytostatycznych, takich jak VAMP lub w tym cyklofosfamid, winkrystyna lub winblastyna i prednizolon (SOR lub SUR). Śledziona jest napromieniowana (w dawkach 600–900 rad), węzłach chłonnych i skórze. Jedną z metod leczenia cytopenii autoimmunologicznej w przewlekłej białaczce limfocytowej jest splenektomia. Szczególnie ważne jest leczenie powikłań zakaźnych. Ostatnio leukoferezę stosuje się w leczeniu białaczki limfocytowej z wysoką leukocytozą i cytopenią.
Pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową od wielu lat utrzymują dobre zdrowie i zdolność do pracy. Przewlekła białaczka monocytowa jest rzadką postacią białaczki, charakteryzującą się wysoką monocytozą we krwi obwodowej (20-40% z prawidłową lub nieznacznie zwiększoną liczbą leukocytów). Wraz z dojrzałymi monocytami we krwi
są pojedyncze promonocyty. W szpiku kostnym odsetek monocytów jest nieznacznie zwiększony, ale obserwuje się hiperplazję tkanki szpiku kostnego z rozproszoną proliferacją elementów monocytarnych w trepan. We krwi i moczu pacjentów występuje wysoka zawartość lizozymu. W 50% przypadków śledziona jest wyczuwalna.
Długotrwały pomyślny przebieg przewlekłej białaczki monocytowej można zastąpić końcowym etapem procesu, mającym te same cechy, co końcowy etap przewlekłej białaczki szpikowej. W stadium rozwiniętym proces nie wymaga specjalnego pieczenia, tylko przy głębokiej niedokrwistości, konieczne jest okresowe przetaczanie krwinek czerwonych, które można wykonać w warunkach ambulatoryjnych.
Nasze kontakty
Godziny otwarcia
Poniedziałek - niedziela: 9: 00–19: 00
Leczenie ostrej białaczki
Leczenie ostrej białaczki
Natychmiastowe leczenie lekami cytotoksycznymi i tylko w specjalnych programach.
Celem leczenia ostrej białaczki jest osiągnięcie i maksymalizacja rozszerzenia lub poprawy.
Ostra białaczka limfoblastyczna i niezróżnicowana u dzieci. Leczenie przeprowadza się zgodnie z programami (opracowanymi przez różnych autorów), które pozwalają ponad 50% dzieci utrzymać poprawę przez ponad 5 lat.
Poprawę osiąga się w ciągu 4–6 tygodni, stosując jeden z 3 programów, należy zauważyć, że programy te zostały wprowadzone już w latach 1980–1990. i nadal nie stracili swojej przydatności.
Winkrystyna 1,4 mg / m2 1 raz na 7 dni dożylnie, prednizon 40 mg / m2 na dobę (w schematach zaprojektowanych na 4-6 tygodni prednizon jest anulowany na 6-8 dni).
Winkrystyna 1,4 mg / m2 1 raz na 7 dni dożylnie, prednizon 40 mg / m2 na dobę, rubomycyna 60 mg / m2 przez 2 dni z rzędu w drugim tygodniu terapii (10 i 11 pierwsze dni kursu).
Winkrystyna 1,4 mg / m2 1 raz na 7 dni dożylnie, prednizon 40 mg / m2 na dobę, L-asparaginaza przez 10 dni przy 100 U / kg dziennie dożylnie po 4-6 tygodniach stosowania winkrystyny i prednizolonu (jeśli nie ma pełnego efektu).
W przypadku niepowodzenia leczenia zgodnie ze schematem 1 przez 4–6 tygodni (u osób poniżej 10 lat) zaleca się leczenie zgodnie ze schematem 2 lub 3.
W przypadku braku efektu leczenia według schematów, lekarz przepisuje kombinacje z onkowiną lub winblastyną.
Kursy kotwiczenia odbywają się 1-3 razy, w zależności od znaczenia naruszenia warunków leczenia w okresie poprawy, długości tego okresu, rozpowszechnienia procesu białaczkowego na początku leczenia i kompletności uzyskanej poprawy. Jeśli lekarz znajdzie śledzionę głęboko w podżebrzu, może to być podstawą do powtórzenia przebiegu leczenia kotwiczącego. Jeśli śledziona jest powiększona, lekarz ją nakłuwa i, w przypadku jej kompozycji limfocytowej, przepisuje leczenie mające na celu utrzymanie poprawy.
Natychmiast po diagnozie nakłucie kręgosłupa wykonuje się wprowadzając metotreksat do kanału kręgowego w dawce 12,5 mg / m2; w trakcie poprawy i przebiegu poprawy nakłucia kręgosłupa powtarzane są regularnie raz na 2 tygodnie przy podawaniu metotreksatu w dawce 12,5 mg / m 2. W przypadku wykrycia dowolnej liczby komórek blastycznych w płynie mózgowo-rdzeniowym rozpoczyna się leczenie neurolukemii, anulowane jest profilaktyczne naświetlanie głowy.
Osiągnięcie poprawy jest koniecznie potwierdzone nakłuciem kontrolnym szpiku kostnego; pierwsze po diagnostycznym nakłuciu szpiku kostnego w okresie poprawy następuje 7 dni po rozpoczęciu leczenia (redukcja blastozy w tym punkcie punktuje o 50% w stosunku do wartości wyjściowej i więcej oznacza dobre rokowanie), następnie 4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia.
Aktywność proliferacyjna komórek białaczkowych gwałtownie wzrasta po okresie poprawy, jak również po każdym przebiegu cytostatycznym. W związku z tym, natychmiast po osiągnięciu poprawy, lekarz przepisuje leczenie wspomagające.
W połączeniu, przy utrzymaniu poprawy dawki, leki cytotoksyczne, z wyłączeniem winkrystyny i prednizonu, są zmniejszone o połowę.
Rozwój zapalenia wielonerwowego (zmniejszenie odruchów ścięgien, napięcie mięśni, drętwienie palców u rąk i nóg oraz dalszy rozwój niedowładu kończyn z zanikiem mięśni), ze względu na toksyczne działanie winkrystyny, wymaga zmniejszenia dawki tego leku o połowę, a wraz z nasileniem lub wzrostem zmian - zastąpienie go winblastyną ( w kilka tygodni po odstawieniu leku, zapalenie wielonerwowe znika) Leczenie lekami cytotoksycznymi jest anulowane, gdy poziom białych krwinek wynosi poniżej 1? 10 3 (1000) w 1 μl, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, biegunka, ciężkie wymioty, w wysokiej temperaturze, która utrzymuje się dłużej niż 2 dni.
Profilaktykę neurolukemii w ostrej białaczce limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dzieci przeprowadza się przy normalnym składzie płynu mózgowo-rdzeniowego (brak komórek blastycznych, cytoza poniżej 10 w 1 μl) od pierwszego tygodnia poprawy.
Pierwszy schemat profilaktyki: napromieniowanie głowy w całkowitej dawce 24 Gy i równolegle z 5 wstrzyknięciami metotreksatu endolyumbno. Zapobieganie można wykonywać głównie w warunkach ambulatoryjnych.
Dawkę 24 Gy na głowę podaje się przez 3 tygodnie z szybkością 1,5 Gy na sesję z dwóch pól bocznych.
Jeden z dwóch zastrzyków metotreksatu, podawany 2 razy w tygodniu do kanału kręgowego, podczas napromieniowania głowy, zaleca się produkować w sobotę, ponieważ tego dnia z reguły nie ma radioterapii, a drugi - w jednym z pierwszych dni tygodnia po sesji napromieniania głowy ; W dniu endolyumbalnego podawania metotreksatu pacjent pozostaje w szpitalu.
Podczas profilaktyki neuroleukemii przy użyciu zarówno promieniowania, jak i podawania metotreksatu i cytosaru, pacjenci otrzymują 6-merkaptopurynę codziennie w dawce 25 mg / m2 i cyklofosfamid w dawce 100 mg / m2 1 raz w tygodniu.
Po zakończeniu profilaktyki neuroleukemii wykonuje się punkcję szpiku kostnego, a jeśli nie ma objawów nawrotu, rozpoczyna się leczenie podtrzymujące.
Drugą metodą zapobiegania neuroleukemii jest podawanie endotumatu metotreksatu i cytosaru. Leki podaje się w odstępach 3-4 dni, z niską tolerancją raz w tygodniu.
Obie metody profilaktyki neuroleukemii są wiarygodne i umożliwiają porzucenie wspomagającego podawania lędźwiowego metotreksatu.
Ciągłe leczenie podtrzymujące w okresie poprawy ostrej białaczki limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dzieci przeprowadza się ambulatoryjnie przez 5 lat, aż do całkowitej poprawy. Rozpocznij leczenie natychmiast po osiągnięciu pełnej poprawy lub po kursach, które wzmocnią osiągniętą poprawę.
Dzieci otrzymują ciągłe leczenie trzema lekami w następujący sposób: 6-merkaptopuryna doustnie codziennie; metotreksat w szóstym dniu tygodnia; cyklofosfamid wewnątrz siódmego dnia tygodnia, w tych dniach 6-merkaptopuryna nie jest anulowana.
Dla „grupy ryzyka” w okresie ciągłego leczenia podtrzymującego trzema lekami, co 1,5–2 miesiące, przeprowadzany jest kurs SOAP. Podczas tego kursu, w ciągu tygodnia po nim, leczenie wspomagające trzema lekami zostaje anulowane, a następnie pół tygodnia w ciągu tygodnia. Po tym leczeniu podtrzymującym przeprowadza się w pełnych dawkach.
Warunki ciągłego leczenia:
1) badanie krwi z definicją płytek krwi i retikulocytów 1 raz w tygodniu;
2) przy spadku poziomu leukocytów do 1? 10 3 - 2? 10 3 (1000–2000) w 1 μl lekarz zmniejsza dawkę leków cytotoksycznych o połowę, a następnie zwiększa ją o ponad 2,5? 10 3 (2500) w 1 µl przywraca poprzednią dawkę;
3) leczenie przerywa się na każdym etapie, gdy poziom leukocytów we krwi spada poniżej 1000 w 1 μl, ze znacznym wzrostem temperatury, zapaleniem jamy ustnej, biegunką;
4) nakłucie szpiku kostnego w pierwszym roku poprawy następuje 1 raz w miesiącu; w 2–5 roku poprawy - 1 raz w ciągu 3 miesięcy.
Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej jest ulepszone, jeśli chodzi o proces natury komórek T. Zgodnie z programem amerykańskich onkologów dziecięcych w celu wyeliminowania objawów choroby w ostrej białaczce limfoblastycznej T, rozpoczynają się od dożylnego podania cyklofosfamidu w dawce 1200 mg / m2 w 1. dniu leczenia lub między 2. a 5. dniem (przy liczbie leukocytów większej niż 5? 10 4 (50 000) w 1 μl i znaczna organomegalia, która wymaga wcześniejszego przepisania allopurynolu ze względu na wysoki poziom kwasu moczowego w surowicy i ryzyko rozwoju skazy kwasu moczowego). Od 3-4 dnia (lub pierwszego dnia, jeśli podawanie cyklofosfamidu jest opóźnione) co tydzień (raz w tygodniu) dla tego programu, jak w przypadku programu Aur, winkrystyna jest podawana przez 4 tygodnie, a prednizon i rubomycyna są również stosowane w dawkach iw czasie, odpowiadających leczeniu schematu 2 ostrej białaczki limfoblastycznej.
Gdy uzyskuje się remisję, przeprowadza się jej proces konsolidacji, w tym 5-dniowe ciągłe podawanie cytozaru 100 mg / (m2 / dzień), przyjmując tioguaninę (lub 6-merkaptopurynę) 50 mg / m2 co 12 godzin przez 5 dni podawania cytosaru. Przeprowadzić 3 cykle leczenia cytozarem i tioguaniną (6-merkaptopuryną) w odstępie 14 dni.
Następnie przez 7–14 dni podaje się dożylnie L-acnapaginazę w dawce 200–300 U / kg. W przypadku wysokiego poziomu leukocytów i dużej masy guzów węzłów chłonnych w powiększeniu śledziony lub powiększeniu wątroby, należy przeprowadzić leczenie, przepisując dużą ilość płynu pacjentowi, alkalicznemu napojowi, wraz z allopurinolem, aby zapobiec skazom kwasu moczowego.
Jeśli w ostrej białaczce limfocytów T w śródpiersiu wykryto powiększone węzły chłonne, które są słabo redukowane przez chemioterapię, zaleca się miejscowe naświetlanie tego obszaru w dawce 30 Gy; miejscowe napromienianie jest również wskazane ze znacznym wzrostem węzłów chłonnych dowolnego innego obszaru.
Należy wzmocnić leczenie w okresie poprawy białaczki limfocytów T: wraz z ciągłą terapią 6-merkaptopuryną, metotreksatem, cyklofosfamidem.
Leczenie ostrej białaczki nielimfoblastycznej
Podstawową zasadą leczenia ostrej białaczki nielimfoblastycznej u dorosłych jest szybkie uwalnianie szpiku kostnego z komórek nowotworowych przy użyciu kombinacji leków cytotoksycznych w wystarczających dawkach. Szybszy zanik blastów ze szpiku kostnego prowadzi do szybszego powrotu do normalnego powstawania krwi.
Inną zasadą w leczeniu ostrych białaczek nielimfoblastycznych jest zapewnienie okresu poprawy w terapii pomocniczej, zwanej również terapią podtrzymującą.
Leczenie pomocnicze w okresie poprawy obejmuje izolację pacjentów na oddziałach, zapobieganie infekcjom, stosowanie antybiotyków, zapobieganie aktywacji infekcji wewnętrznej, profilaktyczne stosowanie masy płytek krwi, ochronę przed krwotokami. Takie środki zwykle nie są potrzebne w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci. Wreszcie, programowane leczenie ostrych białaczek nielimfoblastycznych u dorosłych, które jest dość intensywne, przeprowadza się u pacjentów zarówno młodszych, jak i powyżej 60 lat. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że skuteczność środków stosowanych w tych białaczkach nie zależy znacząco od wieku pacjentów.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu, jeśli nie jest to niska procentowa postać ostrej białaczki.
Leczenie należy przeprowadzić natychmiast zgodnie z programem (skuteczność leczenia jest zmniejszona przez zastosowanie prednizonu, 6-merkaptopuryny, kombinacji VAMP przed leczeniem programem).
Aby wyeliminować objawy choroby w programie leczenia ostrych białaczek nielimfoblastycznych, stosuje się następujące kombinacje:
1) cytosar i rubomycyna (daunorubicyna) - schematy „7 + 3”, „5 + 2”;
2) rubomycyna (daunorubicyna), cytosar i tioguanina (DAT);
3) po pierwsze, tylko cytosar i tioguanina, do których, jeśli nie dają pełnego efektu, dodaje się rubomycynę;
4) adriablastyna, winkrystyna, prednizolon i cytosar (AD-OAR); rubomycyna, winkrystyna, cytosar i prednizon.
Kombinacja cytosaru i rubomycyny była jedną z najlepszych kombinacji zmniejszania objawów choroby w ostrej białaczce nielimfoblastycznej (Rai, Holland et al., 1981). Taka kombinacja umożliwia osiągnięcie poprawy w 77% przypadków u osób poniżej 60 lat iu 47% osób powyżej 60 lat. Podczas badania skuteczności powyższych schematów leczenia stwierdzono, że efekt był podobny w ostrej białaczce promielocytowej, monoblastycznej i mielomonoblastycznej.
Ze względu na szybkie niszczenie krwi, dawka cytosaru jest związana z szybkością jego podawania: dawka zwiększa się wraz z szybkim podawaniem i zmniejsza się z ciągłym całodobowym podawaniem. Cytosar do indukcji remisji podaje się dożylnie przez 7 dni przez cewnik w sposób ciągły w dawce 100 mg / (m2 / dzień) lub dożylnie jednorazowo w dawce 100 mg / m2 2 razy dziennie. Rubomycynę podaje się dożylnie w 1., 2., 3. dniu 7-dniowego kursu w pojedynczej dawce 45 mg / (m2 / dzień).
Kombinacja 2 z tych leków jest stosowana w schemacie „5 + 2”: cytosar podaje się przez 5 dni, podczas gdy rubomycynę podaje się równolegle przez pierwsze 2 dni. Połączenie „5 + 2” jest używane jako drugie i kolejne kursy po połączeniu „7 + 3”. Kombinacja „5 + 2” jest zwykle stosowana u osób powyżej 60 roku życia, ale kombinacja „7 + 3” daje najlepszy efekt, a dawka rubomycyny powinna być zmniejszona do 30 mg / m 2.
W większości przypadków poprawę uzyskuje się po 2-3 cyklach leczenia cytozarem i rubomycyną, ale jest to możliwe po pierwszym takim kursie. Czasami po nim występują tylko pojedyncze oznaki poprawy (zanik lub zmniejszenie liczby komórek blastycznych we krwi, zmniejszenie blastozy w szpiku kostnym, zwiększenie liczby płytek krwi w przypadku małopłytkowości, retikulocytoza jako wskaźnik powrotu pędu czerwonego, zwiększona liczba neutrofili we krwi). Jeśli 3 pełne kursy „7 + 3” i „5 + 2” nie dają efektu, to należy porzucić tę kombinację.
Kiedy zawartość leukocytów jest mniejsza niż 2? 10 3 (2000) w 1 μl i / lub płytkach krwi poniżej 5? 10 4 (50 000) w 1 μl dawki cytozaru i rubomycyny zmniejszono o połowę.
7 dni po zakończeniu leczenia, jeśli komórki blastyczne znikną z krwi lub pozostaną odizolowane, nakłuwa się szpik kostny. Jeśli w punktowym punkcie szpiku kostnego znajduje się więcej niż 5% komórek blastycznych i wystarczająca komórkowość (więcej niż 25% oryginału), konieczne jest powtórzenie leczenia cytozarem i rubomycyną. Jeśli komórkowość szpiku kostnego przy tym nakłuciu jest ostro zmniejszona (mniej niż 25% początkowej), konieczne jest przedłużenie przerwy do 14 dni, powtórzenie leczenia nakłuciem i wznowieniem cytozaru i rubomycyny ze zwiększoną komórkowością.
Rubomitsin w programie opisanym przez Rai, Holland i współautorów można zastąpić adriablastyną, podczas gdy autorzy wykazali, że toksyczność adriablastyny zmniejsza się, gdy jest stosowana w dawce 30 mg / m2 (jak rubomitsin, lek jest podawany w 1., 2. i 3. dni kursu w tym samym czasie).
Niektóre programy (Shaikh) używają tioguaniny do łagodzenia choroby. Okazało się, że połączenie tioguaniny z cytozarem umożliwia osiągnięcie poprawy jedynie w 14% przypadków ostrej białaczki nielimfoblastycznej, a tylko dodanie rubomycyny zwiększa odsetek poprawy nawet o 50% lub więcej.
Peterson i współpracownicy opublikowali program chemioterapii ostrej białaczki nielimfoblastycznej, zgodnie z którym 5 leków cytostatycznych stosuje się w celu zmniejszenia objawów choroby: adriablastyny, cytosaru, winkrystyny, tioguaniny, prednizonu. Dni podawania i dawki adriablastyny i cytozaru są takie same jak w programie 7 + 3: winkrystyna jest podawana pierwszego dnia w dawce 1,2 mg / m2, prednizolon jest podawany doustnie w dawce 40 mg / m2 dziennie przez 7 dni, Tioguanina - doustnie co 12 godzin, 80 mg od dnia 1 do dnia 7. Drugi kurs, jeśli to konieczne, rozpoczyna się za 14-21 dni (w zależności od czasu wyjścia z cytopenii); całkowity czas trwania tego kursu wynosi 5 dni, a adriablastyna jest podawana pierwszego i drugiego dnia. Autorzy programu odnotowali poprawę w 82% przypadków.
Leczenie wspomagające przed ulepszeniem można przeprowadzić na różne sposoby. Taktyka przyjęta w naszym kraju: powtarzanie w okresie remisji połączenia leków cytotoksycznych, w szczególności cytosaru i rubomycyny, co umożliwiło osiągnięcie remisji (L. G. Kovaleva).
Kurs powtarza się po 2 tygodniach (maksymalnie 3 tygodnie) po zakończeniu poprzedniego kursu przy użyciu tych samych dawek leków, które zmniejszają ciężkość choroby. Teraz, aby utrzymać poprawę, często stosuj kilka kombinacji cytostatyków, zastępując się nawzajem.
Najwygodniejszy program terapii podtrzymującej remisję zaproponowany przez autorów kombinacji „7 + 3” (Rai, Holland ze współautorami). Składa się z miesięcznego 5-dniowego cyklu cytozaru, podawanego podskórnie 2 razy dziennie, 100 mg na podanie, w połączeniu z tioguaniną, podawanego doustnie 2 razy dziennie, 100 mg / m2 (co 12 godzin) przez 5 dni lub z cyklofosfamidem, podawanym dożylnie w dawce 1000 mg / m2 pierwszego dnia 5-dniowego cyklu cytozaru, lub w połączeniu z CCNU, podawanym raz w dawce 75 mg / m2 doustnie lub w połączeniu z rubomycyną, podawaną w Pierwszy i drugi dzień 5-dniowego cyklu cytozaru w dawce 45 mg / m2 dożylnie.
Leczenie ostrej białaczki promielocytowej
Leczenie rubomycyną lub rubomycyną w połączeniu z cytosarem, które można wykonać w pełnej dawce, jest możliwe przy zmniejszeniu krwotoku i zwiększeniu poziomu płytek krwi, jest skuteczne.
W przypadku ostrej białaczki promielocytowej lekarz powinien pamiętać o częstości występowania DIC, obecności trimbocytopenii w stosunku do niej, potrzebie stosowania kontrastowego, heparyny, świeżo mrożonego osocza w celu stłumienia DIC.
Ponieważ w tej postaci ostrej białaczki często obserwuje się głęboką neutropenię, pacjent jest hospitalizowany na oddziale izolacyjnym. W pierwszych dniach monitorowania takiego pacjenta, jeśli nie ma masy płytek krwi, stosuje się duże dawki prednizonu w celu zmniejszenia krwotoku, co zapobiega uwalnianiu enzymów proteolitycznych z komórek i przeciwdziała 80 000–100 000 IU kilka razy dziennie dożylnie jako środek antyproteolityczny i środek, który pomaga utrzymać normalną hemodynamikę, co jest konieczne w przypadkach ciężkiego zatrucia. DIC wymaga heparyny 1000–2000 U co 2–4 godziny dożylnie. Krwawienie z powodu zespołu DIC, wraz z dużymi dawkami contryli i heparyny, zatrzymuje transfuzję dużych ilości świeżo mrożonego osocza - 600 ml lub więcej w tym samym czasie co strumień.
Transfuzje płytek 2–4 razy 2–3 razy w tygodniu są ćwiczeniem niezbędnym do wystarczającej terapii cytostatycznej zarówno w białaczce promielocytowej, jak i innych postaciach białaczki z głęboką małopłytkowością (poniżej 20 × 10 3 w 1 μl). Wraz ze wzrostem poziomu płytek krwi stosowanie rubomycyny lub rubomycyny z cytozarem w połączeniu „5 + 2” lub „7 + 3” staje się mniej niebezpieczne. Rubombomycyna w tych kursach jest podawana w całkowitej dawce 120–200 mg na kurs przez 3–5 dni. W przypadku braku masy płytek krwi konieczne jest podawanie rubomycyny w małych dawkach (20–40 mg na dobę), dodając prednizon, wylewając contrical; 6-merkaptopuryna może być stosowana w połączeniu z prednizonem i winkrystyną, ale uzyskanie remisji staje się znacznie mniej prawdopodobne.
Transfuzja masy krwinek czerwonych lub szlam pełnej krwi w przypadku ostrej białaczki promielocytowej jest produkowany tylko ze względów zdrowotnych (pojawienie się zaburzeń hemodynamicznych); są one możliwe tylko po stłumieniu zespołu krwotocznego, ponieważ zwiększają zespół DIC. W ostrej białaczce promielocytowej leki cytotoksyczne prowadzące do eliminacji komórek białaczkowych są głównym środkiem trwałej supresji DIC.
Leczenie cytostatyczne daje słabe wyniki w ostrych białaczkach nielimfoblastycznych, które przez pewien czas przepływają ze stosunkowo niskim odsetkiem blastów w szpiku kostnym, ale z częściową cytopenią lub pancytopenią, a mianowicie tymi, które są klasyfikowane jako tak zwana dysplazja mielopoetyczna. Na etapie niskiej blastozy i podczas leukemizacji zwykle nie jest kontrolowana przez cytostatyki, podawane w kombinacji lub oddzielnie. Odsetek poprawy w tych postaciach ostrej białaczki wynosi nie więcej niż 20%.
Tylko w 10% przypadków możliwe jest osiągnięcie poprawy w tak zwanych wtórnych ostrych białaczkach nielimfoblastycznych, rozwijających się u osób leczonych cytostatykami i promieniowaniem, lub tylko z cytostatykami w przypadku choroby Hodgkina, raka i innych chorób. Takie ulepszenia są krótkie i trwają około 3 miesięcy.
Niska procentowa postać ostrej białaczki nie wymaga aktywnego leczenia lekami cytotoksycznymi. Leczenie ogranicza się do podawania małych dawek hormonów steroidowych (20 mg / dobę) lub łączenia 10–14 dni każdego miesiąca z tym lekiem małymi dawkami 6-merkaptopuryny (100 mg), jeśli nie powoduje to zwiększenia neutropenii lub małych dawek cytozaru (10 mg / dzień). Najczęściej ci pacjenci muszą utrzymywać wskaźniki czerwonej krwi, hemoglobiny w przybliżeniu na poziomie 8,3 g / l przy powtarzanych transfuzjach krwinek czerwonych (najlepiej zamrożonych).
Leczenie ostrej białaczki nielimfoblastycznej w okresie zaostrzenia. Skutecznymi zaostrzeniami tych postaci białaczki mogą być leki cytotoksyczne, które były wcześniej stosowane. W okresie zaostrzenia lekarz przepisuje albo kombinację cytostatyków, co umożliwiło osiągnięcie pierwszej poprawy, jeśli pogorszenie nie wystąpiło na tle stosowania tej konkretnej kombinacji cytostatyków lub innych kombinacji aktywnych leków cytostatycznych. Wysokie dawki cytozaru mogą być również skuteczne - 3 mg / m 2 2 razy dziennie przez 6 dni z dwugodzinnym podaniem dożylnym.
Powtarzające się polepszenia białaczki nielimfoblastycznej, w ostrej białaczce o charakterze limfatycznym, z reguły są krótsze niż w poprzednich, zwłaszcza w pierwszej.
Ze względu na niski potencjał chemioterapii w ostrych białaczkach nielimfoblastycznych, leczenie tych postaci białaczek rozwija się w okresie zaostrzenia, a zwłaszcza w okresie poprawy, za pomocą przeszczepu szpiku kostnego. Zapobieganie zaostrzeniu ostrej białaczki za pomocą przeszczepu szpiku kostnego w okresie pierwszej poprawy jest najbardziej skuteczne. Do przygotowania przeszczepu szpiku kostnego stosuje się różne schematy: na przykład cyklofosfamid w dawce 50 mg / kg dziennie przez 4 dni, a następnie jednorazowe pełne napromieniowanie w dawce 10 Gy lub frakcjonowane w całkowitej dawce 14 Gy; lub połączenie silnych leków cytotoksycznych, takich jak mielosan w dawce 4 mg / (kg / dzień) przez 4 dni i cyklofosfan 50 mg / (kg / dzień) przez 4 dni. Po takim przygotowaniu transplantacja własnego szpiku kostnego zebranego w okresie poprawy może być skuteczna. Aby zniszczyć komórki nowotworowe, które przeżywają w takim normalnym szpiku kostnym (4-HC), zaproponowanym w USA, lub syntetycznym analogu tego związku - ASTA, przeciwciała monospecyficzne (w przypadku ostrej białaczki limfocytowej, w niektórych przypadkach globulina antytymocytowa - ATH).
Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dorosłych. Ostra białaczka limfoblastyczna i niezróżnicowana u dorosłych, jak również u dzieci, powinna być leczona zgodnie z programem.
Aby wyeliminować objawy choroby w tych postaciach białaczek dorosłych, połączenie winkrystyny, prednizolonu i rubomycyny (lub adriablastyny), które jest stosowane w programie leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dzieci z grupy ryzyka, jest skuteczne. Podobnie jak w programie dla dzieci, leczenie prowadzi się przez 4–6 tygodni, leki są przepisywane w tych samych dawkach.
Zapobieganie neuroleukemii u dorosłych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną przeprowadza się w taki sam sposób, jak u dzieci.
Leczenie zaostrzeń w białaczce limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dzieci i dorosłych
Zaostrzenie ostrej białaczki limfoblastycznej występuje w szpiku kostnym lub w ośrodkowym układzie nerwowym, prawdopodobnie w jądrach, aw tym narządzie częściej u dzieci niż u dorosłych.
Powtarzające się ulepszenia są zazwyczaj krótkie.
Pierwszym schematem leczenia w celu poprawy jest połączenie winkrystyny, prednizonu i rubomycyny stosowanych przez 4–6 tygodni. Jeśli ta metoda leczenia nie przyniesie efektu, możesz spróbować konsekwentnie SOAR, ROMP, COP. Z reguły podczas zaostrzenia L-asparaginaza jest skuteczna (dawka 300 U / kg dziennie przez 10–30 dni).
Lekarze stosują COAP, COP, POMP jako terapię w celu wsparcia ulepszeń, jeśli pozwolą zmniejszyć główne objawy choroby lub winkrystynę, prednizon, rubomycynę. Leczenie podtrzymujące przeprowadza się za pomocą trzech leków (6-merkaptopuryny, metotreksatu, cyklofosfamidu), jeśli były stosowane podczas pierwszej poprawy, drugie nie jest odpowiednie, ponieważ zaostrzenie powstało na tle leczenia tymi lekami.
Podczas zaostrzenia białaczki limfoblastycznej u dzieci lekarz przepisuje nakłucie rdzenia kręgowego i metotreksat endolumbusu w dawce 12,5 mg / m 2, a następnie powtarzając to wstrzyknięcie co 2 tygodnie w okresie poprawy. Po osiągnięciu poprawy przeprowadza się profilaktykę neuroleukemii metotreksatem i cytosarem zgodnie z przyjętym schematem.
Jeśli nie można osiągnąć poprawy, neuroleukemia, która rozwinęła się w okresie zaostrzenia, często nie jest kontrolowana, proces w ośrodkowym układzie nerwowym jest nasilony nawet po leczeniu metotreksatem i cytosarum. Dla dorosłych z zaostrzeniem białaczki limfoblastycznej i niezróżnicowanej, jak również dla dzieci, lekarz przepisuje kontrolę punkcji kręgosłupa w diagnostyce zaostrzeń i wprowadzeniu metotreksatu. Po osiągnięciu poprawy u dorosłych zaleca się również zapobieganie neuroleukemii.
W przypadku zaostrzenia białaczki limfoblastycznej i niezróżnicowanej u dorosłych i dzieci możliwe jest przeszczepienie szpiku kostnego.
http://med.wikireading.ru/4989